急診靜脈溶栓救治急性心肌梗死36例臨床分析

摘要：目的 探討急診對急性心肌梗死（AMI）進行靜脈溶栓的療效。方法 回顧性分析2011年1月～2013年12月本科對36例急性心肌梗死（AMI）進行急診靜脈溶栓的療效分析。結果 36例從接診到溶栓開始的時間間隔平均28min，發病到溶栓治療開始時間：1～6h30例，6～12h6以例，血管再通率75%。病死率5%，全部患者溶栓過程未發生嚴重出血等不良反應。結論 急診靜脈溶栓救治急性心肌梗死可避免轉送及進行各種檢查耽誤時間而使溶栓延遲，獲得了溶栓最佳時機，提高了梗死相關動脈再通率和救治成功率。

關鍵詞：急性心肌梗死；靜脈溶栓；尿激酶

靜脈溶栓療法是急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）早期再灌注治療的重點措施，可以有效地縮小梗死范圍，降低AMI病死率，防止不可逆的心肌損害和心功能不全。且溶栓開始越早梗死相關動脈再通率越高。本科2011年1月～2013年12月急診靜脈溶栓救治急性心肌梗死36例。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組36例中男24例，女12例；年齡35～70歲，平均年齡61歲。梗死部位：前壁心肌梗死12例，廣泛前壁心肌梗死4例，下壁心肌梗死10例，下壁并右室心肌梗死2例。發病至溶栓時間1～6h30例，6～12h6例。并符合以下條件：①持續胸痛>30min，含服硝酸甘油不能緩解；②胸痛發作在12h以內；③心電圖檢查至少有相鄰兩個導聯ST段抬高，肢導聯≥0.1mV，胸導聯≥0.2mV。

1.2方法 確診后采用中華醫學會心血管分會制定的AMI診斷和治療指南中的適應證和禁忌證標準。有明確的溶栓適應證而無溶栓禁忌證者，經患者或其委托代理人簽名同意，即開始溶栓。給藥方法：①尿激酶：150萬單位加0.9%生理鹽水100ml于30min內滴注完畢；②阿司匹林：溶栓前常規服用阿司匹林300mg，以后100mg/d；③溶栓12h后應用低分子肝素：速避凝0.4ml皮下注射，12h/次，連用5～7d；并根據病情給予β受體阻滯劑、ACEI以及硝酸酯類藥物、他汀類調脂藥物及其他對癥處理。

1.3觀察指標 ①胸痛程度；②監測心電圖：溶栓前及溶栓開始后每0.5h作18導聯ECG，直到溶栓后3h，以后每日記錄心電圖（位置固定）1次，連續7～10d。觀察ST段及心電圖動態演變；③分別于溶栓前，溶栓后2、4、6、8、10、12、16、24、48、72h取外周靜脈血測定血清肌酸磷酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB），觀察酶峰出現時間，以后每天復查1次，直到恢復正常；④嚴密觀察有無再灌注心律失常、心室顫動、心動過緩及各種傳導阻滯等；④觀察出血情況：有無皮膚粘膜出血、口腔牙齦出血、血尿、便血、嘔血、咯血及顱內出血等。

1.4療效評價 根據間接指標判斷是否再通。①癥狀：溶栓開始后2h內胸痛基本消失；②心電圖：相鄰30min內抬高最顯著的導聯ST段下降>50%；③心肌酶學指標：酶譜高峰早于發病后14h；④溶栓后2h內出現再灌注性心律失常。上述四項間接指標中以②、③項作為主要判斷再通的標準。

2 結果

從接診到溶栓開始的時間間隔平均28min，發病到溶栓治療開始時間1～12h，其中6h內30例，6～12h內6例。36例AMI患者經急診靜脈溶栓治療后，27例冠脈再通，冠脈再通率75%，共中有18例在溶栓后出現頻發室性早搏，6例在溶栓后出現竇性心動過緩，1例出現竇性心動過緩伴I度房室傳導阻滯，1例出現II度I型房室傳導阻滯經。處理后全部恢復正常。未再通的9例中，有3例為6～12h溶栓者，其中有1例大面積心肌梗死，另1例下壁并右室心肌梗死，均出現泵衰竭而死亡，病死率5%。

3 討論

AMI是嚴重危害人類健康的心血管急癥。治療重點旨在盡可能挽救瀕死的心肌，改善心功能，縮小梗死面積。靜脈溶栓是STEMI治療的主要方法之一，溶栓可使冠狀動脈內血栓溶解、閉塞血管再通，從而減少梗死面積，改善心肌細胞功能并提高存活率。靜脈溶栓療法不需特殊設備、無需繁多檢驗程序，配備心電圖機、除顫器及具有AMI溶栓經驗的內科醫師，即可溶栓，應用溶栓療法進行再灌注，獲益呈時間依賴性，即開始溶栓距發病時間越短，梗塞血管越易再通，使更多的心肌受到保護，相反，溶栓距發病時間越長，療效越低。溶栓治療的時間早晚與梗塞血管再通率、病死率具有相關性，在6h內進行溶栓獲益最大。但6～12h溶栓也產生明顯益處。溶栓越早梗塞血管再通率和救治成功率越高。\"時間就是心肌，時間就是生命\"的觀念已被臨床醫生接受。在急診科進行急診靜脈溶栓相比患者從急診科迅速轉入心內科進行靜脈溶栓，大大縮短了就診-確診-處理所需時間，急診靜脈溶栓比到達CCU病房開始溶栓提前0.5～1h，是盡快開通梗塞血管的有效方法。

本文36例急診靜脈溶栓從接診到溶栓開始的時間間隔平均28min，溶栓時間主要在發病后1～6h，避免了轉送及進行各種檢查耽誤時間而使溶栓延遲，獲得了寶貴的溶栓最佳時機，其冠脈再通率為75%，提高了梗塞血管再通率和救治成功率。全部患者溶栓過程中未發生嚴重出血等不良反應。急診靜脈溶栓是救治STEMI的有效途徑。

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編輯/成森