呼吸機相關性肺炎發病因素分析及預防新進展

機械通氣是搶救和治療各種原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。隨著呼吸機被廣泛地應用到各醫院的ICU和CCU后，也由此產生了通氣機相關肺炎或者為呼吸機相關肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）[1]。VAP發生率為7%～70%，病死率達50%[2]，并且并發癥多，多為器官衰竭而死[3]，VAP的發生，與護理操作有著密切的關系[4]。Jimenez[5]等采用精確的診斷技術和尸檢，在機械通氣>48 h患者發現VAP發生率為27%。機械通氣時并發醫院內獲得性肺炎是影響呼吸衰竭患者生存的重要因素，病死率為30%～71%。其中（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者行機械通氣時并發肺炎的病死率為67%，而無肺炎的病死率僅為23%，其他患者行機械通氣時并發肺炎的病死率為48%，無肺炎的病死率為26%。近年來，雖然醫療技術有了極大的進展，但并未使VAP的發病率降低，因此，控制困難的醫院內獲得性肺炎已成為改善機械通氣患者預后的最大障礙之一。本文就近年來國內外VAP的病原學、發病機制、危險因素、診治及預防方面的研究綜述。

1病原學

VAP病原菌的來源主要來自患者的自身菌群，口腔、呼吸道菌種是VAP的重要來 源[6]，有報道53.8%VAP患者下呼吸道陽性標本與口咽、鼻部細菌培養的菌株相一致[7]，病原菌多為G-桿菌，約占80%，以銅綠假單胞菌最為多見，其次為不動桿菌、陰溝腸桿菌 等[8-10]。但金黃色葡萄球菌與真菌的感染亦不容忽視，因為金黃色葡萄球菌的感染往往對多種抗生素耐藥，而真菌的感染往往提示較為嚴重的感染和患者抵抗力的下降[11]。

2發病機制

2.1口咽部細菌寄殖 VAP發病機制直接與G-桿菌口咽部寄殖有關。通常認為在健康人的口咽、鼻部中的菌群是穩定的，且多以G+菌定植，陳鳴等對進行呼吸機治療患者口咽部采樣檢出103株細菌中，有81株（占78.6%）是G-桿菌，提示在因呼吸系統疾患住院的患者，大多數口咽、鼻部細菌已為G-桿菌定植，可以認為這是導致VAP發生的第一條件[7]。

2.2胃細菌寄殖 氣管切開患者常需要留置鼻胃插管來提供營養、藥物以及處理分泌物等，近年來有學者提出由于胃管損傷胃腸括約肌的功能且刺激咽部而引起惡心、嘔吐，將胃內細菌帶至咽部，再由咽部進入下呼吸道，即存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途徑[12]。也有學者提出胃內細菌可沿胃管壁逆行上移至咽，再進入下呼吸道[13]。

2.3氣管插管增加氣道細菌寄殖和感染 氣管切開（或插管） 不僅會破壞正常粘膜的免疫屏障，削弱咳嗽反射和纖毛運動，而且可從氣管導管氣囊周圍潴留的分泌物淤積和下漏，細菌極易進入支氣管肺組織引起感染[14]。

2.4呼吸機氣路管道污染 呼吸機氣路管道污染也是影響VAP的重要因素。研究表明70.6% 痰培養陽性患者的細菌能在呼吸機氣路管道內分離到，66.7%咽拭子培養陽性細菌也能在氣路管道內分離到[15]，說明口咽部、下呼吸道、呼吸機氣路管道內細菌存在一致性。由于氣路管道及插管內壁細菌不能被機體防御機制清除，也不能被抗生素殺滅，管道內細菌通過氣溶膠、冷凝水，分泌物可再次進入下呼吸道接種定植，造成肺部感染反復發作，遷延不愈[16]。

2.5受體阻滯劑的使用 Rybat[17]進一步研究發現，VAP的發生與H2受體阻滯劑的使用有關，因為預防這類患者出現應激性潰瘍出血，通常預防性的使用H2受體阻滯劑或抗酸劑，這些藥物可使胃液堿化，消除了酸性胃液的殺菌作用，增加了胃內G-桿菌定植的危險性，使細菌通過胃逆蠕動增加口咽部細菌的定植，進而可以進入下呼吸道引起感染。

2.6濫用抗生素 全身性預防性使用抗生素會增加VAP的發病率，使細菌的耐藥程度提 高[7]。此外，抗生素的不合理使用可破壞口咽部正常菌群的定植，致使G-桿菌得以寄生，真菌容易生長，甚至可導致耐藥菌株包括耐甲氧西林葡萄球菌、耐多數抗生素的需氧腸桿菌、假單胞菌屬、酵母菌的出現[14]。

3危險因素

多因素回歸分析表明[18，19 ]引起VAP的常見危險因素有：高齡>60歲；慢性肺疾病；基礎疾病重；濫用藥物；如抗生素、激素、H2受體阻滯劑等；住院時間長>1月；留置胃管；機械通氣本身的因素如通氣時間長、頻繁更換呼吸機接頭插管、機械通氣患者仰臥位等。

4診斷

4.1診斷標準 VAP的診斷標準是：插管48 h后發熱，膿性痰或氣管支氣管分泌物，涂片革蘭染色可見細菌；白細胞增多，計數>10.0×109/L，或較原先增加25%；肺泡動脈氧分壓差增加；X線胸片示肺部出現新的或進展中的浸潤病灶；氣管吸出物定量培養陽性，菌落計數>103/ml。如果以痰培養作為細菌學檢驗標本，則必須符合下列標準，每低倍鏡視野白細胞25%個，鱗狀上皮細胞<10個。

4.2診斷技術 VAP的診斷技術包括損傷和非損傷性技術。非損傷技術常見有痰液或氣管支氣管分泌物檢查和肺炎精確標記物，但前者在VAP診斷中的作用是非特異性的（特異性20%～30%）而后者敏感性不高25%， 因此在VAP患者診斷中的作用尚待肯定。

近年來，多數學者認為采用經纖維支氣管鏡保護性樣本刷（Prtoected specimen brush，PSB）和支氣管肺泡灌洗（Bronchoalveolar lavage，BAL）技術，吸取下呼吸道分泌物檢測病原體，結果可靠。

5治療

5.1病原治療 能否正確的應用抗生素將直接影響到VAP患者的生存，應篩選針對性強的抗生素，即根據確定的病原菌和藥敏測定結果選擇敏感藥物，但在病原學診斷報告前或不能肯定病原學診斷時可采取經驗性治療。對銅綠假單胞菌的經驗選擇為氨基糖苷類+哌拉西林或頭孢哌酮或氟喹諾酮類、亞胺培南、氨曲南；需氧G-桿菌的經驗選擇為頭孢菌素（第二、三代）或廣譜青霉素+氨基糖苷類或氟喹諾酮類、亞胺培南；產青霉素酶金葡菌用苯唑西林或氯唑西林、第一、二代頭孢菌素、（羥）氨芐西林聯合酶抑制劑、亞胺培南；耐甲氧西林金葡菌選用萬古霉素或去甲萬古霉素、利福平、氟喹諾酮類。

5.2加強原發病治療 積極治療原發病對于緩解病情、控制肺部感染極為重要）如支氣管哮喘者給予解痙平喘藥物及糖皮質激素緩解氣道痙攣；肺水腫患者及時強心、利尿、抗泡沫、補充膠體溶液；休克者給予氧療、升壓藥、輸新鮮血液、創傷者及時處理傷口、鎮痛等。

5.3支持治療 維護好心肺功能十分重要，應維持水、電解質和酸堿平衡，充分供氧；盡量減少機械通氣時對心肺功能的損害；及時清除氣道的分泌物，保持呼吸道的濕潤和通暢。此外，應加強營養支持治療，保證每天的能量供應，及時補充各種維生素和微量無素。免疫調節治療近年來倍受重視，如靜脈注射高劑量免疫球蛋白或聯合應用干擾素對重癥肺炎治療極有幫助。

6預防

6.1切斷交叉感染 嚴格執行消毒隔離及無菌操作，醫護人員接觸患者前后嚴格洗手或戴手套，尤應注意對呼吸道的無菌、輕巧操作。消除所有傳染源，保持環境清潔，定期室內消毒通風。

6.2切斷寄殖感染環節 盡早拔除各種留置導管，采取適當體位，減少誤吸危險，對呼吸支持系統包括呼吸機、濕化器（含無菌水）、氣管導管、面罩和吸痰管等定期滅菌，定期更換和消毒呼吸機氣路導管，及時去除吸氣通路中冷凝水和防止倒流，掌握正確的導管吸引技術和鼻飼技術。

6.3選用新型胃粘膜保護藥 以往機械通氣患者多應用H2受體阻滯劑或抗酸藥來保護胃粘膜，防止應激性潰瘍，但這類藥物可堿化胃液，增加胃細菌寄殖，現提倡用硫酸鋁代替H2受體阻滯劑或抗酸劑[20]，其防止應激性潰瘍出血的療效與后者相仿，但肺炎發生率卻下降約33.3%。

6.4預防細菌寄殖，減少內源性感染機會 選擇消化道應用抗生素可抑制內源性細菌寄殖！ 經口服或胃管應用胃腸不吸收性抗生素，可選擇性的保存厭氧菌而抑制G-需氧菌和酵母菌！ 使呼吸道細菌寄殖和繼發性肺炎發病率明顯下降。

6.5合理使用抗生素 應高度重視病原學檢查，根據病原學結合臨床，合理應用抗生素，避免無病原學診斷的經驗性用藥，更忌濫用[19]。有人提出預防和控制下呼吸道感染最有效的方法在于限制廣譜抗生素的應用[21]。

6.6 呼吸機及護理操作有著密切的關系，注意呼吸機管道的消毒滅菌，做好呼吸道管理，和防止誤吸是預防VAP的幾個關鍵[22]。

總之，現代醫學模式是生物-心理-社會醫學模式。生物、心理、社會三因素相互作用、相互影響、高度統一，任何一方出現問題都會牽涉到另外兩方面，所以應從生物、心理、社會三軸系統著手，全面地對疾病進行診斷、治療、預防和護理。VAP不能單純地視為軀體性疾病，它的發生、發展及轉歸與心理活動，精神狀態有著非常密切的關系，做好心理疏導有利于患者主動配合醫生全程督導化療管理，規律用藥，完成足夠的療程及規范的護理對VAP患者的身心康復有十分積極的作用。

參考文獻：

[1]Bassi GL，Ferrer M，Marti JD，et al.Ventilator-associated pneumonia[J].Semin Respir Crit Care Med，2014，35（4）：469-81.

[2]徐秀華.臨床醫院感染學[M].長沙：湖南科學技術出版社，1998：225-228.

[3]卜寶英，孫德俊，楊敬平.呼吸機相關肺炎的研究進展[J].臨床肺科雜志，2009，11（4）：501.

[4]陳浩.對醫院感染高危科室病人與護士操作的調查研究[J].中華護理雜志，2000，35（3）：142-144.

[5]Jimenez P，Torres A，Rodriguez-Roisin R.Incidence and etiogy of pneumonia acquired during mechanical ventilatio[J].

[6]Par M，Badovinac A，Plancak D；Oral hygiene is an important factor for prevention of ventilator-associated pneumonia [J].Acta Clin Croat，2014，53（1）：72-78.

[7]陳鳴，府偉靈，陳依賜.呼吸機相關肺炎的流行病學分析，1998，（4）.

[8]Grouh BS，Wunderind RG，Jones CB，et al.Ventilator-asso-ciated pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa[J].cHEST，1996，109（4）：1019.

[9]陳欽，郭海英，周新.等呼吸機相關肺炎病原菌的調查研究[J].中華醫院感染學雜志，2002，（02）.

[10]李燕明.呼吸機相關肺炎的臨床研究[J].中華結核和呼吸雜志，2000，（02）.

[11]江勇，全竹富，黎介壽.氣管切開后氣道菌群動態變化[J].中華醫院感染學雜志，1997，7（4）；210.

[12]Dashner F. Stress ulcer prophylaxis and ventilation pneumonia[J].Infeet Control Hosp Epidemiol，1989，9：59.

[13]Niederman MS.Gram-negative colonization of the respirato-ry tract[J].Sespir Infeet.1990，5：173.

[14]代芊，薛國文，劉建平，等.巢式病例對照研究在通氣相關肺炎危險因素調查中的應用[J].中華醫院感染學雜志，1999，9（2）：65.

[15]黃永剛，何禮賢，倪才妹，等.機械通氣患者呼吸機氣路管道細菌污染的研究[J].中華醫院感染學雜志，1999，9（1）：30.

[16]Willson DF，Kirby A，Kicker JS .Respiratory secretion analyses in the evaluation of ventilator-associated pneumonia： a surveyof current practice in pediatric critical care.[J] Pediatr Crit Care Med，2014，15（8） ：715-719 .

[17]Rybat M.Gastrie alkalinization and systemic infeetion： the controversy[J].Seand J Gastroenterol，1995，Suppl 210：53.

[18]陳薅，陳維進.機械通氣相關肺炎危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2000，10（2）：84.

[19]陶一江，何禮賢.機械通氣并發下呼吸道醫院感染危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，1996，6（4）：193.

[20]上海市醫學會肺科學會肺部感染與肺間質性疾病學組呼吸機相關肺炎[J].結核和呼吸雜志，1998，21（9）：537.

[21]Martore WJ.Nationl Nosocomial Infection Surveillanee Semiannual Report[J].Am J Infeet Control，1995，23（6）：377.

[22]Blot S，Koulenti D，Dimopoulos G，et al. Prevalence， risk factors， and mortality for ventilator-associated pneumonia in middle-aged，old， and very old critically ill patients [J].Crit Care Med，2014，42（3）：601-609. 編輯/張燕