探討白內障超聲乳化術中后囊破裂的原因和處理技巧

摘要：目的 探討白內障超聲乳化術中后囊破裂的產生的原因和處理技巧。方法 選取我院眼科自2011年6月～2014年6月收治的白內障超聲乳化吸出及后房型人工晶體術1200眼作為研究對象，對其中發生后囊破裂情形、原因、處理技巧進行分析研究。結果 本組病例在手術中發生后囊破裂的患者68眼，其中后發生在發生于水分離時3只眼，超聲乳化時為45眼，發生在注吸皮質時15眼，發生在植入人工晶體時5眼。術中恰當處置后全部植入人工晶體，隨訪3～6個月視力在0.5以上的患者52眼，視力在0.2以上者16眼，均未發生嚴重的并發癥。結論 白內障超聲乳化手術中并發后囊破裂不可避免，技術嫻熟盡可能減少，一旦發生及時發現并采取正確的處理是提高手術效果的關鍵。

關鍵詞：白內障；超聲乳化手術；后囊破裂

Cause Analysis and Treatment Techniques of Capsular Rupture During Cataract Phacoemulsification

YIN Cheng-jian

（Department of Ophthalmology，Wusheng County People's Hospital，Guang'an 638400，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the causes and treatment techniquesproduce capsular rupture during cataract phacoemulsification. Methods Selected the Department of ophthalmology in our hospital from 2011 June～2014 year in June from phacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation in 1200 eyes as the research object， carried on the analysis to the one occurrence of posterior capsular rupture situation， causes， treatment techniques. Results In this group of patients in the surgical capsule rupture occurred in 68 eyes after the patients， after which occurred in the water separation occurred in 3 eyes phacoemulsification in 45 eyes， occurred in the injection and suction cortex in 15 eyes， 5 eyes occurred in the implantation of artificial crystal. Proper disposal of all operation after the implantation of artificial lens， the follow-up of 3-6 months， the vision in more than 0.5 patients 52 eyes，visual acuity at more than 0.2 in 16 eyes， there were no serious complications. Conclusion Phacoemulsification surgery complicated with posterior capsule rupture inevitable， skilled reduce as far as possible， once happen， timely find and take the correct treatment is the key to improve the effect of operation.

Key words：Capsular；Rupture after cataract；Phacoemulsification

白內障超聲乳化及人工晶體植入手術因具有切口小、損傷小、術后散光小、視力恢復好等優點已廣泛推崇，而發生后囊破損是該手術最常見的并發癥之一。后囊破裂原因是多方面的，與患者自身的狀況、手術者操作熟練程度等諸多因素有關，因此在行超聲乳化手術的過程中術者一定要做好十足的把握，謹慎的對待手術過程中的任何一個細節，一旦發生后囊破裂的并發癥應該采取合理的方法進行處理，盡量避免發生更嚴重的并發癥。由于近年來白內障的發病率逐年上升，因此采用超聲乳化手術治療的患者也逐漸增多，發生晶狀體后囊破裂的自然相應增加，探討后囊破裂的原因和處理方法已成為眼科界關注的話題之一。本文就對白內障超聲乳化術中后囊破裂的產生原因和臨床的處理技巧進行研究，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院眼科2011年6月～2014年6月收治的白內障行超聲乳化手術1200眼作為研究對象，其中男613眼，女587眼，年齡32～92歲，平均年齡（62.4±2.1）歲，隨訪時間3～6個月。其中老年性白內障患者1096眼，所占比例為91.33%；并發性白內障患者56例，所占比例為4.67%；外傷性白內障患者38例，所占比例為3.17%；先天性白內障患者7例，所占比例為0.58%，其他3例（如青光眼、玻切術后等），所占比例為0.25%；按晶狀體核硬度進行分級：其中Ⅰ～Ⅱ級核246眼，占20.5%，Ⅲ～Ⅳ級核占954眼，占79.5%。

1.2方法

1.2.1設備及器材 手術采用德國進口徠卡（Lieca）手術顯微鏡、美國眼力健（AMO）小白星（Compact）超聲乳化儀、加拿大（statim2000E）快速滅菌器。

1.2.2手術方法 術前常規用復方托吡卡胺眼液（美多麗 參天制藥株式會社生產）充分散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼（倍諾喜 參天制藥株式會社生產）三次表面麻醉，結膜囊用安爾碘消毒，分別作透明角膜隧道切口或鞏膜隧道切口和輔助切口，前房注入粘彈劑，用撕囊鑷作連續環形撕囊，大小約5mm。用復方氯化鈉液作水分離及水分層，根據核的硬度，采用彈性技術、分離處置法、四象限碎核法、攔截劈裂法等在囊袋內原位超聲乳化晶體核，用I/A系統清除皮質，前房及囊袋內注入粘彈劑，植入折疊式或PMMA 人工晶狀體，吸出粘彈劑，水密切口，一般不縫合。

1.2.3后囊破裂的處理 在手術的過程中術者要時刻觀察術眼情況，如果發現后囊有破裂跡象，應立即停止正在進行的超聲乳化，然后檢查患者后囊發生破裂的位置及破裂的大小，然后再根據具體情況做出相應的處理，一般分為三個狀況：①患者的后囊破裂同時導致部分玻璃體溢入前房，同時有較大的核塊殘留，此時需要立即在破裂口和核之間注入粘彈劑，一方面是阻止裂口擴大，另一方面就是預防核繼續下沉，然后再慢慢將溢出的玻璃體進行壓回，隨之擴大隧道的切口，使用晶狀體匙將中央皮質和核全部套出，再行前部玻璃體干切處理，人工晶狀體植入為雙襻或上襻睫狀溝固定；②后囊破裂的裂口較小，玻璃體未溢出，該種情況相對比較好處理，直接在破裂處注入粘彈劑，然后再行植入人工晶狀體，植入的位置在囊袋內；③如果后囊破裂，但是玻璃體脫入囊袋內卻未掉入前房，同樣在裂孔前方注射粘彈劑，如果有較小核塊殘留則使用撕囊鑷將其全部夾取，降低灌注瓶高度并抽吸皮質，再行植入人工晶狀體于睫狀溝內。

2 結果

在這組1200眼白內障超聲乳化手術中發生后囊破裂的患者68眼，其中發生于水分離時3眼，發生在超聲乳化時45眼，發生在注吸皮質時15眼，發生在植入人工晶體時5眼。采取恰當的處理后全部植入人工晶體，其中囊袋內32例，睫狀溝35眼，植入虹膜夾持型1例。術后隨訪3～6個月，視力在0.5以上的患者52眼，占76.47%，視力在0.2以上者16眼，占23.53%，術眼存在不同程度玻璃體混濁，但未發生網脫及黃斑水腫。

3 討論

3.1后囊破裂原因分析 后囊破裂是白內障超聲乳化手術中常見的并發癥。后囊破裂除可致玻璃體溢出、瞳孔變形及皮質殘留外，還可增加術后視網膜脫離及黃斑水腫的發生率[1]，還會出現晶狀體核墜入玻璃體引起更為嚴重的并發癥，更有甚者后囊破裂可致眼內炎最終行眼球摘除[2]。后囊破裂可發生在手術過程中的不同階段，與手術能否順利完成，以及術后視力的恢復有密切關系。其發生率各家報道不一，謝立信等1995年報道為17.60%[3]，何守志1996年報告為10.0%[4]，Cruz等報道為5.50%[5]。后囊破裂是術者最不愿看到的情形，就其原因很多學者對它進行分析研究。本組病例（1200眼）在手術中產生后囊破裂的患者68眼，占5.67%，其中：在進行水分離時發生囊破裂為3眼，占0.25%，原因包含兩個方面：①在進行連續性環形撕囊操作時失敗，因此前囊的破口成發射狀開裂；②在注水時注水量較大造成晶狀體的囊袋壓力突增，導致后囊破裂；在超聲乳化時發生后囊破裂為45眼，占3.75%，，原因主要有：①在蝕刻操作時超聲乳化頭的壓力太大，造成晶狀體核對后囊施加壓力從而導致破裂；②刻槽較長，超聲乳化頭不容易控制很容易造成蝕破后囊；③同樣在進行連續性的環形撕囊時操作失敗，眼內的灌注壓力太高導致前囊撕裂并向后囊放射狀延伸；④在分核操作的過程中術者的動作不夠謹慎、用力較大導致核將后囊撐破；⑤過硬的核乳化核碎塊時出現點頭或翻滾，核尖端將后囊劃破；在注吸皮質時發生后囊15眼，占1.25%，，原因有三：①在注吸皮質的過程中前房不夠穩定，因此后囊會出現上移的情況從而導致其被I/A頭劃破；②注吸皮質時抽吸負壓較高引起后囊發生移位后被I/A頭吸破；③術者所選擇的抽吸孔過于靠近后囊從而引起后囊破裂，尤其在吸上方皮質時；在植入人工晶體時發生后囊破裂5眼，占0.42%，原因：①連續環形撕囊失敗，人工晶體襻將囊袋蹭開致后囊破裂；②植入人工晶體后吸凈粘彈劑時操作不當，后囊上移被I/A頭吸破。

3.2及時發現，正確處理，是提高視力的關鍵 對后囊破裂的處理首先要及時發現，往往最初破裂時有如下征兆：①前房突然加深；②局部紅光反射增強；③核塊移動度減弱或皮質向一邊推開；④乳化時似有東西堵住超乳頭使乳化核發生困難。小的破口不注意可被忽視，處理不及時或處理不當，破口可繼續擴大甚至發生整個后囊破裂，晶狀體核及皮質墜入玻璃體產生更嚴重的并發癥。后囊破裂發生于水分離或超聲乳化術早期，無論破口大小，都很難承受超聲乳化進一步的損傷，應及時擴大切口，改為ECCE的操作。嚴格選擇病例，術中謹慎操作，隨時準備轉換為ECCE，發生于超聲乳化后期或注吸皮質的過程中，首先要觀察清楚后囊破裂口的大小、位置、有無玻璃體脫出及脫出多少，然后決定是繼續行超聲乳化、注吸操作還是行玻璃體切割；充分用高粘彈劑保護后囊使裂孔不再擴大，防止核碎片落入玻璃體內，盡量保留玻璃體不丟失并將其壓回玻璃體腔內；玻切采用干切法即無灌注、低吸力及高頻率的原則，同時應注意保護前囊口的完整性，為在睫狀溝內植入創造條件。

總之，白內障超聲乳化手術發生后囊破裂在所難免，因此作為術者在術前應全面評估患者的情況，認真選擇最合適的麻醉方式及手術方式，如高前額、深眼窩、小瞳孔、淺前房、小眼瞼、眼球震顫、不配合等特殊患者，以及\"黃內障\"、\"黑內障\"超Ⅳ級核的患者，不能一味采取表麻及超乳方式進行手術治療，應采取其他麻醉方式及手術方式，我們對這部分特殊病例術前充分評估后采取其他方式，既降低了并發癥，也取得同樣的效果；在手術過程中步步小心謹慎，力求精準，對出現各種異常征象應有所了解，一旦發生及時采取對策，熟練掌握各種補救技巧，盡量減少并發癥，爭取一期植入人工晶體，使患者盡可能提高視力。

參考文獻：

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[3]謝立信，張怡，曹景，等.小切口超聲乳化白內障手術初步報告[J].中華眼科雜志，1995，31（5）：330-332.

[4]何守志，李曉陵，李星星，等.原位超聲乳化白內障吸除及橢圓形人工晶體植入術[J].中華眼科雜志，1996，32（5）：326-328.

[5]Cruz OA.Wallace GW，Gay CA，et al.Visual Results and complicAtions of phacoemulsification with intraocular lens implantationperformed by ophthalmology residents [J].Ophthalmology，1992，99：448-452.編輯/成森