非小細胞肺癌立體定向放療進展

摘要：早期非小細胞肺癌的標準治療仍然為手術切除，但因內科原因不適合手術的患者在很多治療指南中，立體定向放射治療（SRT）成為根治性治療的首選。經過幾十年的發展，SRT在非小細胞肺癌中的治療中已經取得了較為肯定的效果，本文就將SRT在非小細胞肺癌中的應用中療效和設備、技術等進行簡單綜述。

關鍵詞：非小細胞肺癌；放療；立體定向放射治療；進展

肺癌作為常見的惡性腫瘤，在過去30年中我國肺癌的發病率上升了465，在城市人口中其發病率最高，且死亡率居常見惡性腫瘤的首位。在肺癌患者中，發病率居首位的是非小細胞肺癌。早期非小細胞肺癌的治療方法包括手術、化療和放療。其中放療成為發展較為迅速的治療方式[1]。

1概況

自瑞典神經外科專家 Lars Leksell 在 1951 年提出立體定向放射手術概念以來，立體定向放射治療（SRT）已經歷了 50 年的歷史發展過程。所謂SRT即利用立體定向裝置、CT、核磁共振和 X 射線減影等先進影像設備及三維重建技術確定病變和鄰近重要器官的準確位置和范圍，利用三維治療計劃系統確定 X（γ）射線SRT的線束方向，精確地計算出靶區與鄰近重要器官間的劑量分布計劃，使射線對病變實施\"手術\" 式照射。SRT與常規的外照射相比具有靶區小 單次劑量高、靶區定位和治療立體定向參數要求特別精確，靶區與周邊正常組織之間劑量變化梯度大，射線從三維空間分布匯聚于共同的靶位等特點。小野集束照射形成的高劑量大梯度變化突出了靶區定位精度的要求，使其成為立體定向治療的第一要素。

2放療機理

SRT殺死腫瘤的機理可能與常規分割放療不同常規分割劑量放療模式照射后，腫瘤細胞主要通過細胞凋亡來實現；隨著分割劑量的遞增，腫瘤細胞以腫脹為基礎的壞死明顯增強，即出現脹亡。脹亡是一種與凋亡完全不同的死亡方式，具有細胞膜通透性、增加細胞膜完整性破壞。DNA裂解為非特異性片段！ 細胞核溶解并伴有炎癥反應的特殊形態學特征。而且作用1～6 h后可發生快速的內皮細胞凋亡，之后2～3d內結構完整的細胞也出現死亡。

3設備與配置

與普通外照射不同，體部立體定向放射治療必須具備一個立體定位框架（適配器），此適配器是聯系影像定位和治療擺位的核心部件。在患者被適配器固定的基礎上，建立患者與適配器間的坐標系統，進行軸方向的定位。在患者固定于適配器后，需拍攝（CT/MRI/X光定位片）等放射影像資料，在此放射影像資料上所確定的靶區才會顯示在相應于適配器的x、y、z軸坐標系內完成定位。適配器的作用為了提高立體定向放射治療的定位及擺位精度，降低靶區的位移誤差。

目前SRT治療早期非小細胞肺癌中采用的設備和治療流程主要有以下幾種：具備Coheam CT的直線加速器；射波刀為基礎的實時追蹤治療；體部伽馬刀和直線加速器[2-4]。

4技術要點

減少擺位誤差和呼吸運動對放療的影響是建立SRT技術治療早期非小細胞肺癌的關鍵。

4.1在線影像引導放療（IGRT）的質量保證與控制，主要與所選擇的影像引導設備有關。目前應用于SBRT的影像引導設備，概括起來講，主要是從成像射線的性質：千伏（KV）級或兆伏（MV）級；用于引導的圖像為兩維或三維；若用于引導的圖像為CT影像，成像的方式為錐形束或扇形束，進行區分\"將這些特性進行不同的排列組合，通過具體的機械設施來實現這些排列組合，可以形成具有各自特點，適合于不同的患者的IGRT設備。但是，所有IGRT技術的質量保證與控制均需要圍繞以下幾個方面內容展開：加載影像引導設備后與原有治療計劃系統和治療系統的連接；機械精準程度；所成影像的圖像質量；圖像配準方法；患者體位校準的精準程度\"不同的放療中心，需要根據自己所擁有的IGRT設備和其發揮的主要作用，形成適合自己中心的質量保證體系。

4.2目前的呼吸運動干預技術主要包括以下幾種形式：在一定時間段內控制呼吸；選擇特定呼吸周期給予腫瘤投照；在影像獲取手段上進行改進，用以確定個體化IGTV，對呼吸運動本身并不干預；跟蹤技術。呼吸運動干預方式的選擇主要與患者的肺功能，腫瘤隨呼吸運動的幅度來進行選擇。呼吸運動干預的關鍵是為適合的患者選擇適合的干預措施，兼顧患者的治療時間和耐受程度。呼吸干預技術的質量保證體系，主要包括：根據每種呼吸干預技術本身進行的質量保證與控制，干預技術的可重復性，與IGRT技術和治療系統的銜接。

4.3早期非小細胞肺癌的準確診斷 早期非小細胞肺癌的準確診斷就凸顯的尤為重要，特別是縱隔淋巴結是否有轉移的判斷（N分期）。目前，常用的N分期檢查手段包括：胸部CT/PET/CT和縱隔鏡檢查。胸部CT診斷肺癌縱隔淋巴結轉移的敏感性為61%，特異性79%；FDG一PET/CT診斷肺癌縱隔淋巴結轉移的敏感性為85%，特異性90%。用于PET/CT檢查較CT增加了肺癌縱隔淋巴結轉移診斷的敏感性和特異性，所以有學者就探討PET/CT是否可以代替縱隔鏡檢查這一黃金標準，用于肺癌患者縱隔淋巴結分期檢查，從而減少患者的創傷[5-8]。

5療效綜述

Grills等進行的一項肺癌楔形切除與SBRT的對比研究，隨訪30個月發現，除了局部復發率SBRT低于楔形切除有顯著差異外，區域復發、遠處轉移、總生存率等均無顯著差異。目前針對SBRT 的實踐性研究對于劑量分割尚無明確標準。Timmerman等的統計顯示，在美國應用較多的劑量分割為20～22Gy×3GY，而來自Onishi等的研究表明，日本普遍采用12Gy×4和10 Gy×5f。CALGB 39904試驗前瞻性研究了I期T1N0或T2N0非小細胞肺癌三維適形放療大分割的劑量爬坡試驗。證實了三維適形放療大分割的模式3.5Gy×20f，共70Gy，有效率77%，總生存期和無進展生存期分別為38.5和28.6個月[9]。

6結論

SRT治療不能手術或者是不愿手術的早期非小細胞肺癌患者的臨床研究給早期非小細胞肺癌非手術治療領域帶來了新的驚喜，并有應用于可手術早期非小細胞肺癌患者的潛在研究價值。但是，這項技術是以近年來放療領域取得重要進展的一些技術為基礎的，同時也要注意到這一方法與常規放療不同所為臨床醫生帶來的挑戰，而不是盲目的單純的增加放療劑量，而忽略諸多實施要點，不僅不能給患者帶來獲益，甚至可能造成遺憾。

參考文獻：

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[9]Timmerman R，Paulus R，Galvin J，et al.Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer[J].JAMA，2010，303（11）：1070-1076.編輯/申磊