經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤護(hù)理

摘要：目的 探討單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的護(hù)理方法。方法 對(duì)2009年1月～2010年1月收治的43例經(jīng)單鼻孔入路切除垂體瘤患者的臨床護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 全部切除29例，大部切除11例，小部分切除3例。術(shù)后43例患者無1例死亡，3例并發(fā)腦脊液漏，11例出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩，全部患者無感染。隨訪6～16個(gè)月，原垂體瘤癥狀均消失，并發(fā)癥痊愈。結(jié)論 加強(qiáng)經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤患者的護(hù)理，是患者手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后早日康復(fù)的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：垂體瘤；經(jīng)單鼻孔蝶竇入路；護(hù)理

垂體瘤是鞍區(qū)內(nèi)最常見的良性腫瘤，起源于腺垂體，是蝶鞍內(nèi)的腦垂體細(xì)胞瘤，占顱內(nèi)腫瘤的8%～15%，以中年人多見，男女比例無明顯差異[1]。經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、周圍組織損傷少、并發(fā)癥少、患者平均住院日縮短、住院費(fèi)用低、頭面部無傷口等優(yōu)點(diǎn)。我科于2009年1月～2010年1月對(duì)43例患者行經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者43例，男23例，女20例，年齡18～62歲，平均43歲。所有患者入院時(shí)神志清楚，主要表現(xiàn)頭痛、視力障礙、月經(jīng)紊亂、停經(jīng)、肢端肥大癥等，入院后均行頭顱MRI或CT及內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢查、視力視野檢查。頭顱MRI及CT示鞍區(qū)內(nèi)占位性病變，腫瘤直徑7～35mm，術(shù)后病理檢查結(jié)果均證實(shí)為垂體瘤。

1.2方法 氣管插管全身麻醉，患者仰臥位，頭下墊頭圈，頸部輕度過伸，于鼻中隔軟骨處垂直切開，分離鼻中隔黏膜，擴(kuò)鼻鏡撐開鼻孔，上顯微鏡確認(rèn)蝶竇前壁，小骨鑿打開蝶竇開口，再用Kervison咬骨鉗向兩側(cè)擴(kuò)大直至蝶鞍側(cè)壁，骨鑿鑿開鞍底骨質(zhì)，咬骨鉗擴(kuò)大骨窗，11號(hào)刀片垂直切開硬膜，顯微剪剪開硬膜，用不同角度的刮匙，取瘤鉗和吸引器切除鞍內(nèi)腫瘤，蝶竇妥善止血，取下鼻鏡，鼻腔內(nèi)填塞凡士林紗條，以利鼻黏膜復(fù)位。

1.3結(jié)果 41例垂體瘤切除患者，全部切除28例，大部切除10例，小部分切除3例。術(shù)后41例患者，3例并發(fā)腦脊液漏，11例出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩，全部患者鼻腔色澤、通氣、嗅覺均正常，無顱內(nèi)感染，無顱內(nèi)出血 無死亡。術(shù)后視力視野改善36例，恢復(fù)正常月經(jīng)15例，本組患者術(shù)后住院天數(shù)平均6～8d。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 本組患者手術(shù)前主要表現(xiàn)為視力下降和視野障礙，及內(nèi)分泌功能紊亂，多伴頭痛頭昏。患者常常感到焦慮、緊張、悲觀失望、性格改變等[2]。因此，我們對(duì)患者從入院、手術(shù)治療到出院都始終不斷地加強(qiáng)心理護(hù)理，在耐心細(xì)致地做好各種治療護(hù)理的同時(shí)有目的地從語言行動(dòng)上來關(guān)心指導(dǎo)患者，取得患者的信任，告知其疾病性質(zhì)和采用的治療計(jì)劃，介紹手術(shù)治療的新進(jìn)展，幫助患者和家屬懂得心身相互作用和心理社會(huì)因素與疾病有密切關(guān)系，充分調(diào)動(dòng)其積極性和主動(dòng)性，使其對(duì)自己的疾病有正確的認(rèn)識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，盡快適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，處于接受手術(shù)的最佳心理狀態(tài)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.2術(shù)前常規(guī)檢查 術(shù)前應(yīng)全面檢查，詳細(xì)了解病情。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化和內(nèi)分泌功能的檢測(cè)（GH、PRL、ACTH、TSH、促性腺激素等）；要進(jìn)行視力、視野及眼底的檢查，并與術(shù)后的測(cè)值進(jìn)行比較；還要做心電圖、X線胸片了解心肺功能；頭顱冠狀位CT、MRI了解腫瘤的大小、向鞍上及鞍外生長(zhǎng)情況，以確定手術(shù)入路。

2.1.3術(shù)前用藥 為提高患者對(duì)手術(shù)耐受性和糾正內(nèi)分泌功能低下，術(shù)前、術(shù)日及術(shù)中可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。如術(shù)前3d口服潑尼松5mg 3次/d。

2.1.4術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前1d根據(jù)醫(yī)囑交叉配血，做好藥物過敏試驗(yàn)，術(shù)前1d用涂有凡士林的蚊氏剪減去雙側(cè)鼻毛，生理鹽水棉簽清潔鼻腔。術(shù)日再次清潔鼻腔，保持鼻腔清潔，黏膜完整，男性加剃胡須，病情許可下沐浴更衣，或則床上擦身更衣，術(shù)前禁食12h，禁飲6h。

2.1.5呼吸訓(xùn)練 術(shù)前用口練習(xí)呼吸，方法為讓患者或他人將雙鼻腔捏緊，用口均勻呼吸，練習(xí)2～3次/d。術(shù)前應(yīng)提醒患者多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，并注意保暖、避免感冒，減少或控制打噴嚏。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察 術(shù)后全麻未清醒患者應(yīng)去枕平臥位，頭偏一側(cè)，以免嘔吐誤吸引起窒息，術(shù)后1～3d待生命體征平穩(wěn)后過度為半臥位，抬高床頭15～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。如術(shù)中有腦脊液漏，應(yīng)平臥7d。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察意識(shí)、瞳孔、氧飽和度、脈搏，并書面記錄，1次/h，共6次，以后1次/2h，共12次。血壓1次/h，共6次，以后1次/2h，共3次。注意觀察患者有無頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀。

2.2.2鼻腔護(hù)理 患者因術(shù)中鼻腔刺激和紗條堵塞，導(dǎo)致鼻塞、呼吸不暢。囑患者用口呼吸，不能自行將海綿拔出，不能擤鼻、挖鼻、控制打噴嚏。術(shù)后常有血性分泌物滲出，注意觀察滲液情況，注意有無腦脊液滲出，若鼻腔大出血或滲出較多應(yīng)立即予以處理。鼻腔內(nèi)填塞的紗條于術(shù)后第2d拔除，拔除后鼻腔內(nèi)用2%呋麻滴鼻液滴鼻。鼻腔內(nèi)干燥可用消毒液狀石蠟（石蠟油）點(diǎn)滴。

2.2.3術(shù)后禁食 24h后可逐漸給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、低糖、清淡的流質(zhì)飲食，并逐漸過度到半流質(zhì)到普食，忌辛辣有刺激的食物，多吃蔬菜、糖分少的水果，保持大便通暢。

2.2.4較大垂體瘤、嗜煙及高齡患者易并發(fā)肺部感染，應(yīng)加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰、霧化吸入等護(hù)理，肺部感染嚴(yán)重者盡早行氣管切開。

2.2.5口腔護(hù)理 術(shù)后患者雙側(cè)鼻腔堵塞，呼吸僅限于口腔，易出現(xiàn)口腔黏膜干燥，口唇干裂，給予口腔護(hù)理2次/d，用食用香油或引用石蠟油涂抹口唇，形成保護(hù)層。術(shù)后會(huì)有少量血性液體流進(jìn)口中，這樣不但口臭影響患者的食欲，而且有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)造成口腔感染，甚至經(jīng)手術(shù)入路上行感染。因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，可用口泰漱口。

2.2.6觀察視力、視野 術(shù)后觀察患者眼周皮下有無滲血、瞳孔對(duì)光反應(yīng)，眼球的活動(dòng)情況，判斷視神經(jīng)功能，通過對(duì)鼻側(cè)和額側(cè)能看到的最大范圍粗略估計(jì)視野，并記錄。

2.3并發(fā)癥護(hù)理

2.3.1尿崩癥 尿崩癥原因是術(shù)中刺激下丘腦、視旁核、垂體柄垂體后葉，影響了抗利尿激素的轉(zhuǎn)運(yùn)和釋放，致腎小管濃縮功能障礙引起。表現(xiàn)為口渴、多飲、多尿，尿量>250ml/h，連續(xù)2h或每日尿量﹥5000ml，尿比重<1.005[3]。護(hù)理要點(diǎn)：①嚴(yán)密觀察尿量及顏色的變化，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24h出入量。②遵醫(yī)囑給予抗利尿激素，如垂體后葉素，鞣酸加壓素、去氨加壓素等。③量出為入，根據(jù)24h出入量決定次日補(bǔ)液量，保持出入液量及電解質(zhì)平衡，如出現(xiàn)出入液量異常情況，及時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整補(bǔ)液。④隨時(shí)觀察患者的皮膚彈性，盡早發(fā)現(xiàn)脫水指征，及時(shí)鼓勵(lì)多飲水，特別是加鹽開水，以免使血糖升高產(chǎn)生滲透性利尿。

2.3.2腦脊液漏 腦脊液漏多因術(shù)中撕破鞍上池蛛網(wǎng)膜囊，或腫瘤向下生長(zhǎng)破壞所致，發(fā)生在術(shù)后3～7d，尤其是術(shù)后3d拔除鼻腔填塞紗條后，可見患者鼻腔中有清亮的腦脊液流出[4]。護(hù)理要點(diǎn)：①絕對(duì)臥床，半臥位，借重力作用使腦組織與撕裂腦膜處緊密貼附，以助其自行閉合。頭部墊無菌巾。②保持鼻腔局部清潔，嚴(yán)禁堵塞，任其流出，禁沖洗、滴藥；避免用力、咳嗽、屏氣、打噴嚏、擤鼻涕，保持大便通暢；禁從鼻腔吸痰或插胃管，以避免細(xì)菌逆入顱內(nèi)而造成感染[5]。③遵醫(yī)囑給予抗生素。

2.3.3體溫異常 垂體瘤術(shù)后發(fā)熱原因較多：①手術(shù)熱和感染發(fā)熱；②顱內(nèi)尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收引起的發(fā)熱；③丘腦下部損傷或穿通支損傷致中樞性高熱。護(hù)理要點(diǎn)：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓；②采用物理降溫措施，如使用50%乙醇或溫水擦浴，使用降溫毯，冰帽持續(xù)降溫等，降溫過程防止凍傷，低溫寒戰(zhàn)和血管痙攣；③抗感染、補(bǔ)充水電解質(zhì)、維持酸堿平衡等治療。

2.3.4視力視野障礙 術(shù)后視力視野障礙加重原因：①手術(shù)損傷視神經(jīng)損傷或滋養(yǎng)血管[6]；②顱內(nèi)再出血壓迫視神經(jīng)。護(hù)理要點(diǎn)：①術(shù)后視力視野再觀察；②給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療；③當(dāng)視力視野發(fā)生突然變化時(shí)考慮是否存在顱內(nèi)再出血，注意復(fù)查頭顱CT；④做好生活護(hù)理，將生活用品放置在患者易于取放的位置，防止碰傷或燙傷。⑤向患者做好解釋工作，告知患者使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物視力可能恢復(fù)。

2.3.5消化道出血 手術(shù)易引起\"腦胃綜合征\"， 一般出現(xiàn)在術(shù)后2～3d，因丘腦下部及腦干損傷，自主神經(jīng)功能紊亂或使用激素等引起胃黏膜糜爛、潰瘍。護(hù)理要點(diǎn)：①術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏變化，注意觀察嘔出物及大便性狀；②解除患者恐懼心理，絕對(duì)臥床休息，保持安靜，加以安慰，使其頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，注意保暖，迅速建立靜脈通路；③采用合理飲食，預(yù)防再度出血，嚴(yán)重嘔吐時(shí)禁食；少量嘔血且無嘔吐時(shí)用溫涼流質(zhì)飲食；出血停止后可改半流食，且營(yíng)養(yǎng)豐富易消化，少渣，無刺激性；④遵醫(yī)囑用蛇毒血凝酶，奧美拉唑，雷尼替丁等藥物；也可用硫糖鋁，保護(hù)胃黏膜；⑤適時(shí)給予胃腸減壓、冰水洗胃和適量輸血、補(bǔ)液，如出血不止，應(yīng)考慮手術(shù)。

2.3.6水電解質(zhì)紊亂 因下丘腦功能失調(diào)及尿崩癥有關(guān)。主要表現(xiàn)為低血鈉癥和低鉀血癥。護(hù)理要點(diǎn)：①術(shù)后嚴(yán)密觀察有無上述癥狀并定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。②輕度低血鈉者，可采取飲食調(diào)節(jié)、口服補(bǔ)鈉，中度及以上低鈉者可根據(jù)公式予以靜脈補(bǔ)鈉，合并嘔吐者予止吐治療；③低血鉀者，囑其多吃柑橘、鮮橙多等含鉀高的蔬菜、水果或予以靜脈補(bǔ)鉀。

3結(jié)論

經(jīng)鼻蝶顯微外科垂體瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、不用剃頭、術(shù)后恢復(fù)快、易被患者接受的優(yōu)越性。經(jīng)過精心護(hù)理，并采取相應(yīng)圍手術(shù)期護(hù)理措施及心理干預(yù)，使治療取得了滿意的結(jié)果，縮短了住院天數(shù)，從而使患者早日康復(fù)，也提高了護(hù)理質(zhì)量。

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編輯/申磊