醫院信息化下病案統計系統的現狀分析

摘要：在醫院信息化飛速發展的今天，病案統計工作進入數字化管理是發展的必然趨勢，文章通過對目前醫院病案統計管理系統的現狀分析并提出建議，充分利用信息化不斷深入的契機，構建病案統計系統的信息平臺，實現信息共享、資源互利，更好地發揮病案統計工作在醫院管理中的作用。

關鍵詞：信息化；病案統計；現狀

醫院病案統計工作是醫院管理的重要組成部分，是促進和保障醫療質量和醫院發展決策的\"信息參謀\"，只有充分發揮病案統計的職能，才能全面提高醫院的醫療服務水平[1]。隨著醫院信息化建設的日趨成熟，病案統計管理系統作為全院數據收集、數據統計處理的\"信息庫\"平臺，其系統軟件建設的好壞則是醫院信息化建設的重中之重。因此，為了適應醫院信息化的建設，本文對目前醫院病案統計系統現狀進行了分析并提出相關的建議。

1系統建設現狀

1.1職能劃分的影響 目前，病案統計部門的隸屬關系在醫院管理中呈現多種形式，有把病案與統計分為兩部門，病案隸屬醫務部，統計歸口計算機中心或其他行政職能部門；有把病案統計歸屬醫務科或信息中心；也有病案、統計單獨成科由不同院領導分管；還有醫院成立病案統計科或信息科由分管院長管理。由于病案統計的歸口管理分散，存在多重管理，還有病案統計工作重視不夠，導致前期系統規劃時，病案統計人員相互之間、相關部門與軟件公司方信息不對稱，溝通缺乏；實施過程中協調難，不利整個系統的規劃設計。

1.2科室內涵的制約 病案統計部門多年來業務重視程度不夠，除省市級以上綜合醫院配備少數專職專業人員外，大多醫院都是從臨床轉崗或其他行政職能人員而來，有些還是兼職人員。由于專業水平知識不夠，特別是對信息化建設了解有限，忽視了系統存在的缺陷和錯誤，難以對系統提出適應業務發展的合理性建議及規劃，往往依賴軟件公司拿什么系統就用什么系統，造成系統信息化程度不高。

1.3建設模式的自成體系 在醫院信息化中，病案統計管理系統的建設基本有以下幾種模式，①由HIS軟件公司打包自帶；②在醫院現有的病案統計系統上與HIS做接口；③外購病案統計軟件后再與HIS做接口；四是單機版系統，與醫院信息網絡脫節。前3種模式是醫院實施了電子病歷，并且HIS系統建設較完善的綜合醫院目前普遍現狀，后一種模式存在于沒有實施電子病歷或HIS系統建設不成熟的中醫院（鄉鎮醫院、婦幼、其他專科醫院）。

2軟件模塊的運用現狀

2.1系統建設標準欠規范 如今病案統計管理系統開發的公司多而雜，魚目混珠，開發標準各自為政，沒有統一的規范，具體體現在基礎數據沒有采用統一的標準化代碼；沒有根據國家衛生統計報表制度制定規范化的報表格式；沒有遵照國家有關病案統計工作的新要求、新標準及時更新系統相關的內容。

2.2系統構架局限 病案統計工作基本涉及醫院臨床、醫技、行政職能部門，其數據的收集，信息上報所需的數據均須綜合各個部門。目前80%醫院所運行的病案統計系統僅局限在病案的管理及醫院業務工作量的統計上，對于有關人力、財務、設備、后勤等方面的數據仍沿用從相關科室手工統計的模式，系統相互間沒有對接，不能從網絡平臺上采取相應的數據，從而降低了工作效率，影響了數據信息的及時性、準確性，阻礙了病案統計工作的深入推進。

2.3系統運行缺陷

2.3.1病案管理方面 隨著信息化建設的不斷深化，越來越多的醫院采取由專業公司做接口的方式，使病案管理規范化，但由于系統構架平臺的不同，病案系統往往只能對歸檔后的病案首頁信息進行操作，而對電子病歷不能進行網絡化在線操作管理，例如：電子病歷資料查看，學習病例的申請，病歷的鎖定召回等等。另外臨床醫生對首頁內容填寫不準確、不規范或不填寫造成病案統計信息不真實，無法反映醫療技術水平，也不能體現醫療質量和管理水平的高低。主要表現在：患者基本信息不完整，主次診斷填寫混淆，損傷中毒外因、死因不填或不準確，病理診斷或危重搶救成功情況漏填或不填，手術填寫不規范[2]。

2.3.2信息統計方面 醫院現有信息化建設下，大多數統計系統停留在常規的\"老三樣\"報表上，收集的統計資料不完整、不及時、不準確，不能全面提高工作效率，真實反映醫療業務、患者分布、疾病構成、管理狀況：①門診疾病分布、患者來源信息難統計，對門診專業的發展缺乏評估；②醫護人員工作量統計缺少衡量指標，不能準確反映績效考核的力度；③醫技業務統計僅表現在總的工作量上，有關檢查結果與臨床診斷符合、檢查陽性率、設備的使用情況等指標統計有難度；④經濟指標來源有限，不能達到業務量與經濟的綜合分析，對科室業務發展缺乏指導性；⑤HIS系統數據變動或出院病案歸檔不及時，造成統計數據前后不一致；⑥統計管理系統缺少后臺挖掘數據的能力，極少有對數據處理的統計方法及統計分析專業模塊。

3系統信息化建設的思考

3.1溝通與規劃是系統建設的關鍵[3]

3.1.1醫院內部 病案統計工作在醫院的管理中缺乏重視，在醫院信息化建設中作為職能輔助系統容易被忽視，因此在建設前期，科室負責人員要與相關領導及計算機中心部門多溝通，針對業務需求提出系統建設規劃，選擇資歷強、技術高、售后好、信譽足的軟件公司。

3.1.2系統實施方 醫院信息化是一個周期長、復雜程度高的建設工程，其涉及流程廣，而公司系統實施人員不具備醫學信息知識，同樣對病案統計管理的工作需求不甚了解。建設中就需要病案統計人員與實施方密切合作，溝通規劃系統的功能，如與院內人事、設備、醫技等管理系統接口，與HQMS、EMR、國家衛生統計網絡直報系統等接口。另外還要長遠考慮到系統軟件開發要具有強大的擴充性，可以融入新功能，擴大系統能力。

3.2數據質量監控是系統數據規范的保障 系統建設整個周期，病案統計人員應全程參與，時時跟進，從報表樣式、指標項目、統計途徑、計算公式等方面與具體實施者共同監控，對每個數據要嚴謹審核其規范性、邏輯性、合理性、準確性，及時糾錯修正，保證信息共享數據的質量。

3.3人員培訓、完善制度及優化流程是系統良好運行的前提[4]。

3.3.1系統運行前要加強相關人員的培訓，對醫務人員HIS系統特別是電子病歷書寫、ICD10編碼、基本統計知識的培訓，對病案統計人員有關專業知識及系統操作的培訓，使其了解掌握HIS、EMR系統的使用。

3.3.2醫院實施病案統計信息化，工作模式發生改變，工作流程隨之變化，要保證系統的良好運行，必須制定有效的管理制度作保障，信息化下的工作流程才會不斷優化，病案統計系統才能充分發揮其功能。

3.4交流與學習是推進病案統計系統的發展與創新 病案統計工作長期以來處于醫院管理的邊緣，行業間交流甚少，發展緩慢。如今醫院的發展日新月異，尤其是信息化建設突飛猛進，病案統計工作再不能\"閉門造車\"，要\"走出去\"、\"請進來\"，與同行學習好的管理經驗，交流系統建設的發展，多參加學術學會，積累知識，促進工作的不斷創新。

參考文獻：

[1]陳沁.淺談醫院病案統計工作[J].醫學信息，2010，23（6）：318.

[2]沈艷玲，劉才華，斯琴.新版的病案首頁填寫存在的問題及改進措施[J].中國病案，2012，13（7）：21-22.

[3]劉海云.HIS系統建設中影響醫院統計數據準確性的主要因素及應對措施[J].中國醫學創新，2011，8（2）：116-118.

[4]高蕓，林海燕.加強病案統計管理工作的思考探析[J].中國保健營養，2013，8（上）.

編輯/張燕