甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲診斷及其進展

摘要：甲狀腺癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，占頭頸部惡性腫瘤的首位，發病率呈逐年上升。超聲檢查是甲狀腺癌的主要影像學診斷手段之一，隨著高頻超聲、超聲造影、三維超聲及超聲彈性成像等新技術的應用，并結合細針穿刺活檢，微小甲狀腺癌檢出率逐步提高，使得超聲在甲狀腺癌診斷中發揮更大的作用。本文將對直徑≤1.0cm的微小乳頭狀癌的超聲表現以及砂粒體所反應出的微小鈣化之重要作用進行論述。

關鍵詞：甲狀腺癌；微小乳頭狀癌；超聲診斷

甲狀腺癌病理類型包括乳頭狀癌、濾泡性癌、髓樣癌和未分化癌，其中乳頭狀癌約占75%，為甲狀腺惡性腫瘤中最常見的一種，并可分為幾種亞型。1988年WHO界定腫瘤結節≤1.0cm的甲狀腺癌為微小甲狀腺癌（TMC） ，直徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀癌稱為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC） 。

1二維超聲成像

甲狀腺癌主要聲像特征：①單發不均勻低回聲腫塊，前后徑和橫徑比值（A/T）≥1；②邊界模糊不規則，無包膜；③砂礫樣鈣化；④后方回聲衰減。但PTMC因實體較小，常不具有上述征象

PTMC以實性低回聲多見，Yuan等發現61%的甲狀腺乳頭狀癌為均勻低回聲。

Jun等研究發現48%的甲狀腺乳頭狀癌患者見于多發結節，而腫瘤前后徑和橫徑的比值（A/T）≥1是診斷甲狀腺癌高特異常指標，故應注意在多發結節中尋找和鑒別癌結節。

PTMC形態多不規則，邊界不清，可出現不規則毛刺，病灶周圍多無聲暈，與典型甲狀腺癌的超聲表現基本一致。但對于直徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤的邊界可以是清晰或模糊的，但相當一部分微小癌可表現為形態規則或邊界清晰，腫瘤大部分無包膜或包膜不完整。

PTMC鈣化分為微鈣化（≤1mm）和粗鈣化（>1mm） ，前者表現為針尖樣、點狀、砂礫樣，后方聲影可有可無；后者表現為片狀、弧形或不規則狀，微鈣化對診斷甲狀腺癌具有高度特異性。PTMC的鈣化發生率高于乳頭狀臨床癌（直徑>1cm的乳頭狀癌），而微小鈣化基本可以反映病理中砂粒體的存在。

汪慧訪等[1]回顧性分析589例甲狀腺結節術后的臨床、超聲和病理資料顯示，微鈣化對診斷甲狀腺癌敏感度67%，特異性95%，粗鈣化多發生在甲狀腺良性病變。Cappelli等[2]研究發現，惡性結節微鈣化明顯多于良性病變，惡性結節微鈣化的特異性為93～95%，但敏感性較低（29%-59%）。

乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移率可達20%-50%，故檢查時應重視對甲狀腺周圍及頸部淋巴結的觀察。

2彩色多普勒顯像

彩色多普勒超聲可清楚顯示腫瘤內外的血管走行和分布情況并可準確進行血流頻譜分析。甲狀腺腫瘤血流特點分為4型：I型：病變內部及周邊均無血流；II型：病變周邊探及血流而內部少或無血流；Ⅲ型：內部血流豐富而周邊少或無血流；lV型：內部及周邊血流均豐富。

腫瘤生長依賴于血管形成和血液供應，大部分PTMC的血流紊亂不規則。結節中央血管的增加與腫瘤增殖活力相關，中央血管與惡性病變有關，而中央血管是乳頭狀癌的重要供血特點。

De Nicola等研究表明，以中央血管為主模式診斷惡性病變的準確率為88%，在完全實性結節中，42%的中央血管為主結節為惡性，14%的非中央血管為主結節為惡性。

呂珂等[3]對153例甲狀腺結節術前超聲與術后病理結果對照研究發現，惡性病灶內血流信號分布以Ⅲ及lV型為主，而良性病灶內則以I型及II型為主。

目前認為大部分甲狀腺癌內可檢測到豐富血流信號，RI>0.7 是鑒別良惡性腫瘤的最好界值。陳文等對68例經病理證實的甲狀腺惡性腫瘤進行彩色多普勒超聲檢查，在68例（100%）病變內均見動脈血流，其中RI>0.7者49例（72%）。Ivanac等研究表明，以RI≥0.70為界，診斷甲狀腺癌的準確率為89%，敏感度為80%。

血流豐富的實性結節有惡性傾向，但少血流實性結節，尤其是直徑≤1.0cm的腫瘤并不能排除惡性可能，因為良惡性腫瘤血流豐富程度存在交叉。

3超聲造影表現

超聲造影在甲狀腺的應用尚處探索階段，結合時間-強度曲線的定量分析，有利于提高對甲狀腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷。ArgaIia等研究顯示，惡性病灶造影劑清除曲線在形態上多表現為多相；良性病灶造影劑清除曲線形態多表現為單相；并認為超聲造影鑒別甲狀腺結節良惡性可行，但存在一定重疊。

Spiezia等報道注射Levovist后，甲狀腺癌的顯影時間較增生性結節和腺瘤明顯提早，惡性結節主要表現為無增強和點狀增強，而1cm以下結節主要表現為無灌注，但均不具有特異性。國內研究者提出，結節的灌注強度和結節的大小存在相關性，小的結節表現常為低灌注，特別是PTMC，灌注強度尤其低。

4三維超聲成像

三維超聲成像分ABC三個平面，部分甲狀腺腫塊雖在A、B平面上表現為較為規則的橢圓形，但在C平面上卻并不規則，因此C平面在腫塊良惡性鑒別中的意義重大。Slapa等對54例甲狀腺腫塊患者進行三維成像的研究發現，\"冠狀面腫塊呈分葉形\"對甲狀腺癌診斷的敏感度為82～100%，特異度為47～53%。江泉等[4]對62個甲狀腺結節進行三維檢查，發現三維超聲中69%惡性實性結節無完整高回聲界面，77%表現為內部無環狀低回聲或環狀低回聲寬窄不一。

三維血管成像亦是三維超聲較突出的特點，可直觀地顯示腫塊各級滋養血管形態、走行、分布等情況，區分腫塊內外血管。李銳等將腫塊三維血管成像中末稍血管分支數量做為腫塊血管指數，以之評估腫塊內血流豐富程度，結果表明甲狀腺癌的血管指數明顯高于甲狀腺良性腫瘤。

郭立英等對經病理證實的32例甲狀腺惡性腫瘤進行三維血流能量成像檢查，發現三維血流成像顯示惡性腫瘤的血運分布以內部為主，且粗大雜亂。認為三維血流能量成像及彩色多普勒能更充分的表現腫瘤血流分布狀態及性質，有助于惡性腫瘤的超聲診斷。陳永興等[5]研究表明，甲狀腺癌三維彩色能量圖瘤體血流灌注呈紊亂的\"樹枝狀\"，\"樹枝\"可見節段性增粗現象，較易確定瘤體的空間位置關系、血供來源、及與正常腺體的關系。

5超聲彈性成像

超聲彈性成像目前通常以紅色到藍色來表示病變區組織從軟到硬，根據結節在超聲彈性圖中顯示顏色的不同，可分為5級。0級：結節表現為紅藍綠三色相間；I級：結節與周圍組織均呈單一綠色；Ⅱ級：結節以綠色為主，且分布較均勻；III級：結節呈雜亂的藍綠相間或以藍色為主，且分布較均勻；Ⅳ級：結節超過90%顯示為藍色。以0～Ⅱ級為甲狀腺良性結節的診斷標準，以Ⅲ～Ⅳ級為甲狀腺惡性結節的診斷標準。

超聲彈性成像提供的是有關腫瘤組織硬度方面的信息，而組織的硬度與其內部病理結構密切相關，甲狀腺乳頭狀癌較堅硬，這是由于腫瘤組織呈乳頭狀生長，乳頭分支多，間質有較多纖維和血管。腫瘤間質內部常可見沙粒化，這些沙粒體增加了腫瘤的硬度，在彈性成像上表現為完全藍色的堅硬組織。

Rago等對92例甲狀腺單發結節的手術病理進行超聲彈性圖像分析，顯示彈性評分為Ⅲ～Ⅳ級高度懷疑惡性，敏感性97%，特異性100%。俞清等[6]分析158例甲狀腺占位性病變的超聲彈性圖表現，并與病理結果作對比，以Ⅲ級以上作為判斷惡性的標準，其敏感性為100%，特異性為77%，準確性82%。

6介入性超聲的應用

介入性診斷分為超聲引導細針抽吸細胞學檢查及穿刺組織切割活檢，提高了術前診斷率，為制定全面治療方案打下良好基礎。

介入性治療包括超聲引導下無水乙醇注射治療甲狀腺結節及高滲溶液注射治療甲狀腺囊性結節；以及32P膠體注射治療甲狀腺結節、放射性碘治療自主性高功能結節和甲狀腺結節的外科手術切除治療。此外，組織間質激光消融術、射頻消融術和高強度聚集超聲等在甲狀腺結節治療中都取得了滿意效果。

綜上所述，對于直徑≤1.0cm甲狀腺結節，依據其形態、邊界、沙礫樣鈣化及頸部淋巴結等情況，可作出初步判斷，依據血流豐富程度及RI>0.7，并結合超聲造影、三維成像、彈性成像及介入檢查，綜合考慮能夠提高PTMC的超聲診斷準確率。

參考文獻：

[1]汪慧訪，葉鋼，陳曉崗，等.甲狀腺結節鈣化的臨床意義[J].實用腫瘤學雜志，2006，20（3）：210-211.

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[3]呂珂，姜玉新，張縉熙，等.甲狀腺結節的超聲診斷研究[J].中華超聲影像學雜志，2010，12（5）：285-288.

[4]江泉，張淵，張婉瑩，等.三維灰階超聲與二維超聲在甲狀腺結節診斷中應用[J].上海醫學影像，2006，15（4）：278-280.

[5]陳永興，鄭笑娟，盧曉瀟，等.三維彩色能量圖在甲狀腺癌診斷中的應用[J].中國超聲診斷雜志，2009，5（4）：247-249.

[6]俞清，徐智章，王文平，等.甲狀腺占位性病變的實時超聲彈性成像表現[J].中國醫學影像技術，2007，23（11）：1612-1614.編輯/申磊