DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折的效果分析

摘要：目的 分析DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折的效果。方法 自2011年2月～2014年2月本院收治的股骨粗隆間骨折老年患者215例，隨機(jī)分為兩組。102例對(duì)照組予以DHS固定治療，113例研究組予以PFNA固定治療，比較兩組手術(shù)指標(biāo)、恢復(fù)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨性愈合時(shí)間均少于對(duì)照組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后棄拐時(shí)間短于對(duì)照組，且Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組與研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.80%%、1.64%，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與DHS相比，PFNA具有創(chuàng)傷小、出血量小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能有效縮短術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間并促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是治療老年粗隆間骨折的較理想的內(nèi)固定方式。

關(guān)鍵詞：PFNA；DHS；老年；股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)骨折，保守治療未能取得理想療效，目前多采用早期手術(shù)以促進(jìn)患者骨折復(fù)位，從而恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 資料隨機(jī)選自2011年2月～2014年2月本院收治的股骨粗隆間骨折老年患者215例，均經(jīng)X光片檢查確診，其中男86例，女129例。受傷原因：摔跌倒148例，交通事故49例，其他原因18例。隨機(jī)分為對(duì)照組（DCS組）與研究組（PFNA組）。研究組113例，對(duì)照組102例，按Tronzo-Evans分類[2]，研究組：Ⅰ型69例，Ⅱ型27例，Ⅲ型17例；對(duì)照組：Ⅰ型51例，Ⅱ型35例，Ⅲ型16例。對(duì)照組男女比例為43：59，年齡為63～83歲，平均（72.08±6.42）歲；研究組男女比例為51：62，年齡為62～85歲，平均（71.60±7.35）歲。兩組在性別、年齡、骨折分類、合并癥及手術(shù)時(shí)間等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 DHS 取平臥位，以C臂機(jī)指引完成復(fù)位，于患側(cè)的大轉(zhuǎn)子下2～3cm處行外側(cè)切口，切開(kāi)各層后充分露出大轉(zhuǎn)子下7～8cm股骨，以導(dǎo)針于轉(zhuǎn)子下方2cm往股骨頭向鉆入，保持135°頸干角與15°前傾角，透視顯示導(dǎo)針置位良好后進(jìn)行測(cè)深，選擇合適拉力螺釘與攻絲，安裝擰入DHS的拉力螺釘；將鋼板推至外側(cè)的骨皮質(zhì)并以螺釘固定，之后拉緊螺釘。沖洗切口并置引流管，隨后逐層縫合。

1.2.2 PFNA 取仰臥位并墊高患側(cè)臀部，患側(cè)的下肢內(nèi)收10～15°，在C型臂X光機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行骨折復(fù)位。于患側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上5～8cm處行縱形切口，顯露大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)，以大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)或稍外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，以開(kāi)口器進(jìn)行開(kāi)口后將導(dǎo)針置入髓腔，以空心鉆擴(kuò)充近端髓腔，并沿導(dǎo)針置入PFNA的主釘。透視顯示復(fù)位良好后鉆入股骨頸導(dǎo)針至距關(guān)節(jié)約5mm。以螺旋刀片擴(kuò)外側(cè)的皮質(zhì)，打入鎖定螺旋刀片，鎖定遠(yuǎn)端鎖釘。沖洗切口并置引流管，逐層縫合。記錄從開(kāi)始切口到切口縫合完畢的手術(shù)時(shí)間和出血量。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后臥床，患肢保持中立位，常規(guī)抗炎治療3d。積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后第1d換藥拔除引流片，并開(kāi)始患肢肌肉主動(dòng)等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；第3d開(kāi)始被動(dòng)屈髖屈膝活動(dòng)；術(shù)后1w可在床上半坐位或 坐起，對(duì)于身體條件好的患者，4w扶拐下地活動(dòng)。身體條件欠佳者待攝X線片見(jiàn)有骨痂形成后方可去拐負(fù)重活動(dòng)。

1.2.4隨訪 術(shù)后2w、4w、6w、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，之后可每6個(gè)月隨訪1次。隨訪時(shí)拍攝骨盆平片和髖關(guān)節(jié)軸位片，檢查手術(shù)部位有無(wú)異常，比較肢體長(zhǎng)度，有無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形，有無(wú)局部疼痛及疼痛程度，行走步態(tài)，髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以局部無(wú)疼痛及叩擊痛作為骨折愈合的臨床標(biāo)準(zhǔn)，以跨越骨折端的骨痂達(dá)到骨折端的50%作為骨折愈合的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)滿足臨床和影像學(xué)指標(biāo)記錄為骨折愈合時(shí)間。術(shù)后根據(jù)隨訪復(fù)查情況及X線表現(xiàn)決定患肢可否負(fù)重及棄拐，并記錄棄拐時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨性愈合時(shí)間等指標(biāo)，并記錄Harris評(píng)分，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4療效評(píng)價(jià) 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況依據(jù)患者下地時(shí)間與Harris評(píng)分評(píng)價(jià)，Harris評(píng)分為優(yōu)、良、中、差四等級(jí)，其中優(yōu)為90～100分，良為80～89分，中為70～79分，差為<70分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究資料均采用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，以？字2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)與恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨性愈合時(shí)間均少于對(duì)照組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 研究組術(shù)后患肢棄拐時(shí)間時(shí)間短于對(duì)照組，且其Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 對(duì)照組報(bào)告3例髖內(nèi)翻，4例退釘，1例深靜脈血栓及2例股骨頭壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為9.80%；研究組報(bào)告髖內(nèi)翻、延遲愈合各1例，發(fā)生率為1.64%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

股骨粗隆間骨折屬于老年人常見(jiàn)髖部骨折，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大且圍術(shù)期的并發(fā)癥較多，股骨粗隆間骨折治療的關(guān)鍵在于減少髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻與死亡率。近年來(lái)隨著內(nèi)固定技術(shù)不斷發(fā)展，臨床多采用手術(shù)治療股骨粗隆間骨折，已有研究顯示DHS與PFNA治療老年股骨粗隆間骨折均可獲得良好效果，但兩種手術(shù)方式對(duì)其預(yù)后的影響尚不明確[3，4]。本研究對(duì)其術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行比較。

DHS是板式髓外的固定系統(tǒng)，1967年用于臨床后一直被視為治療股骨粗隆間骨折的理想方案。其鋼板套筒與鋼板結(jié)合處的抗彎力較大，能有效固定，并具有滑動(dòng)與加壓的雙重功能，從而在收縮加壓骨折端時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定，且其具有可調(diào)范圍，因而其操作較為簡(jiǎn)便[5]。但因DHS切口大、術(shù)區(qū)暴露較廣，出血量較多，且因缺乏內(nèi)側(cè)支撐易導(dǎo)致骨折移位及鋼板斷裂等并發(fā)癥。本研究證實(shí)，研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨性愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組。與DHS比較，PFNA 屬于微創(chuàng)技術(shù)，無(wú)需剝離骨折端與軟組織，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單且暴露時(shí)間短，能有效避免內(nèi)在性的失血，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]，術(shù)中保護(hù)了骨折端的生物內(nèi)環(huán)境，有利于骨折的愈合。PFNA是在PFN基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的髓內(nèi)固定技術(shù)，以螺旋刀片取代螺釘，具有抗旋轉(zhuǎn)與加壓的共同作用，與DHS比較，PFNA可縮短力臂，增強(qiáng)固定的強(qiáng)度與力學(xué)方面的穩(wěn)定性，有利于早期下地進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

本研究結(jié)果顯示對(duì)照組與研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.80%、1.64%，表明PFNA內(nèi)固定能有效減少老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)并發(fā)癥。原因在于PFNA無(wú)需擴(kuò)髓以減少骨量流失，有助于患者的骨折愈合，避免股骨頭壞死的發(fā)生；其主釘?shù)脑O(shè)計(jì)便于股骨髓腔的插入，并通過(guò)動(dòng)態(tài)或靜態(tài)的鎖定，形成框架式結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)后的早期下床活動(dòng)，從而避免下肢深靜脈血栓的形成；加長(zhǎng)主釘尖端的設(shè)計(jì)，有效避免局部過(guò)度的應(yīng)力集中，從而減少退釘?shù)陌l(fā)生率[7]。使用PFNA固定術(shù)中應(yīng)盡量選擇合適規(guī)格的髓內(nèi)釘，從而避免過(guò)細(xì)導(dǎo)致再次骨折或過(guò)粗導(dǎo)致插入失敗。

綜上所述，與DHS相比，PFNA具有創(chuàng)傷小、出血量小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能有效縮短術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間并促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是治療老年粗隆間骨折的較理想的內(nèi)固定方式。

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編輯/申磊