腰椎間盤突出癥術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的觀察與護(hù)理

腰椎間盤突出癥（prolapse of lumbar intervertebral disc，LIDP）是一個(gè)多發(fā)病、常見病，且癥狀輕重不一，主要是由于椎間盤勞損變性、纖維環(huán)破裂或髓核脫出，刺激或壓迫脊神經(jīng)、脊髓等所引起的一系列癥狀[1]。疾病的臨床表現(xiàn)為：腰背痛、坐骨神經(jīng)痛、下腹部或大腿前側(cè)痛、間歇性跛行、肌肉癱瘓、麻木、馬尾綜合征、患肢發(fā)涼、尾骨痛、周圍圓錐綜合征、小腿水腫等。在臨床治療上，傳統(tǒng)的手術(shù)方法依然是最基本的，其中，髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的一種行之有效的方法[2]。但是，也出現(xiàn)了不同程度的手術(shù)并發(fā)癥，給患者帶來(lái)了極大的痛苦。腦脊液漏是腰椎術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，大多發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔探查者，由于術(shù)中切開硬膜囊撕裂后縫合不夠緊密，或者病變組織難以剝離，造成硬膜囊撕裂，致使腦脊液漏出[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為2.31%～9.37%[4]，腦脊液漏多發(fā)生在術(shù)后3～4 d，拔除創(chuàng)口引流管后出現(xiàn)[5]。 我們護(hù)理上予足夠的重視和預(yù)防，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者的治療和預(yù)后有積極影響。現(xiàn)將術(shù)后腦脊液漏并發(fā)癥的觀察及護(hù)理綜述如下。

1腦脊液漏的觀察

1.1腦脊液漏的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)中有清亮液體滴出，能看到明顯破口；②術(shù)后觀察到引流管內(nèi)液體的顏色逐漸變白，患者出現(xiàn)頭痛等不適癥狀；③切口愈合后，原手術(shù)部位周圍逐漸隆起，穿刺或MRI檢查證實(shí)為腦脊液者[6]。

1.2術(shù)后觀察 患者術(shù)畢返回病房時(shí)，向手術(shù)醫(yī)師詢問患者手術(shù)情況，了解術(shù)中出血量、有無(wú)硬脊膜損傷等情況。如術(shù)中損傷了硬脊膜且在術(shù)中已進(jìn)行了修補(bǔ)，術(shù)后應(yīng)警惕腦脊液漏的發(fā)生[7]。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓qh，直至平穩(wěn)；觀察患者有無(wú)頭暈、頭痛、惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓降低癥狀及腦膜刺激征。

1.3滲血滲液及引流液的觀察 腰椎手術(shù)后常規(guī)放置引流管，嚴(yán)密觀察切口敷料滲血、滲液情況并做好記錄，及時(shí)更換，保持局部干燥、清潔，防止切口感染。保持引流通暢，并準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)和量，一般引流液為暗紅色的血性液體，正常50～200 ml/d。術(shù)后24 h內(nèi)引流液多為血性液體，一般不超過300 ml[8]。若引流量超過正常、色淡、質(zhì)稀薄，應(yīng)考慮腦脊液漏，并報(bào)告醫(yī)師。血性腦脊液易與活動(dòng)性出血相混淆，莊思萍等[9]報(bào)道鑒別腦脊液漏的方法：①將引流液滴于白色吸水紙或紗布上，血外有寬的淡黃色暈圈，猶如月暈樣；②收集血性引流液觀察，血性腦脊液多不易凝固；③被腦脊液浸濕的手帕，沒有被活動(dòng)性出血，引流液浸濕的那樣干后變硬的現(xiàn)象。一旦確診腦脊液漏，應(yīng)當(dāng)盡快將引流管拔除，及時(shí)更換敷料后使用腹帶加壓包扎，并注意保持敷料整潔干燥。

2腦脊液漏的護(hù)理

2.1體位護(hù)理 體位對(duì)于腦脊液漏的處理至關(guān)重要，一旦確診腦脊液漏，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，及時(shí)抬高床尾20～30 cm，取頭低腳高位或俯臥位休息1 w[10]，降低腰骶段壓力以減少滲出，促進(jìn)硬脊膜破裂口愈合。同時(shí)做好受壓部位皮膚護(hù)理，并注意軸翻身[11]，1次/2 h。

2.2切口的護(hù)理 由于腦脊液外漏，漏口皮膚切口難以愈合，需嚴(yán)密觀察切口敷料滲血、滲液情況并做好記錄，及時(shí)更換，保持局部清潔、干燥，防止切口感染。如果術(shù)中已發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷或疑有腦脊液漏出者，術(shù)后引流管不宜負(fù)壓引流，需進(jìn)行常壓引流。患者頭低腳高位，引流袋低于切口平面10～20 cm，防止漏出的腦脊液回流至腦腔引起顱內(nèi)感染等癥狀。在拔除傷口引流管后，局部沙袋壓迫，觀察傷口干燥后3～5 d恢復(fù)至正常。

2.3預(yù)防感染的護(hù)理 腦脊液漏容易引起逆行感染，甚至波及顱內(nèi)危及生命。因此，應(yīng)當(dāng)杜絕引發(fā)感染的一切因素，保持床單清潔干燥、經(jīng)常更換病員服，囑患者深呼吸，預(yù)防呼吸道感染。室內(nèi)空氣新鮮對(duì)流，溫度、濕度適宜，限制陪護(hù)人數(shù)，換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。注意體溫變化[12]，測(cè)體溫，4次/d，如體溫持續(xù)過高，考慮創(chuàng)口感染的可能，立即報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用高效廣譜抗生素，加強(qiáng)全身支持治療，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.4避免腹內(nèi)壓增高 臥床后腸蠕動(dòng)減慢，易導(dǎo)致便秘，使腹內(nèi)壓增高。觀察腹部膨隆程度，聽診腸鳴音情況，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)[13]。鼓勵(lì)患者進(jìn)食含纖維素豐富的蔬菜、水果和粗糧，以軟化大便，避免排便用力，忌辛辣、高膽固醇食物，保持大便通暢，減少便秘的發(fā)生，以減輕便秘所造成的腹壓和顱內(nèi)壓增高，也可以減少腦脊液從硬脊膜裂口滲出的目的。同時(shí)注意保暖，防止受涼引起咳嗽等。

2.5心理護(hù)理 出現(xiàn)腦脊液漏后，患者及家屬往往出現(xiàn)高度緊張、焦慮、恐懼心理[14]。護(hù)士應(yīng)向患者及家屬耐心解釋，使患者了解和認(rèn)識(shí)病情，向患者介紹成功病例，介紹腦脊液的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，經(jīng)常巡視病房，鼓勵(lì)安慰患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，早日康復(fù)。

3健康指導(dǎo)

出院后囑患者繼續(xù)臥床休息，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)須帶硬腰圍，借以增加腰部力量，穩(wěn)住脊柱，但一般不要超過3個(gè)月，避免腰背肌得不到必要鍛煉而影響脊柱穩(wěn)定性，發(fā)生下腰 痛[15]；術(shù)后5個(gè)月內(nèi)避免腰部負(fù)重和劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1年內(nèi)，提取東西時(shí)必須十分小心；避免因咳嗽、打噴嚏等而增加腹壓；注意飲食護(hù)理，防止因飲食不當(dāng)引起便秘。術(shù)后按醫(yī)囑時(shí)間隨訪，如出現(xiàn)腰背部疼痛等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。

綜上所述，腰椎間盤突出癥術(shù)后發(fā)生腦脊液漏如果處理不當(dāng)會(huì)引起低顱壓性頭痛、頭暈，發(fā)熱、切口愈合障礙，嚴(yán)重者可引起腦膜炎，甚至危及患者生命。因此，我們要重視術(shù)后護(hù)理對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后發(fā)生腦脊液漏病情恢復(fù)的重要性，對(duì)腦脊液漏的患者我們觀察及時(shí)全面，積極預(yù)防感染，給與有針對(duì)性的、綜合有效的護(hù)理措施，減輕患者痛苦，防止并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者手術(shù)的整體效果，提高疾病的愈合率，提高患者日后的生活質(zhì)量。

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編輯/張燕