末節再植靜脈回流的臨床分析

摘要：目的 回顧僅吻合動脈的末節再植的幾種靜脈回流方式的臨床效果，提高末節再植存活率。方法 對于僅吻合動脈的末節再植通過應用甲床或側切口放血、擴髓及動脈靜脈化靜脈等回流方式，恢復離斷指體血運，建立靜脈回流。結果 本組23例35指，存活33指，失敗2指，存活率94.28%，存活指體外形及功能接近正常，療效滿意。結論 對僅吻合動脈的末節再植選擇正確的靜脈回流，可提高末節再植存活率。

關鍵詞：末節；擴髓；動脈靜脈化；再植

隨著工業及建筑業的不斷發展，基層醫院手外傷的患者越來越多。在手外傷中，手指末節離斷是比較常見的。但是由于末節的血管解剖的特點，常常因為無法找到可供吻合的靜脈而放棄再植，造成患者手指殘缺，影響手部的功能和外形。我科于2004年7月～2014年10月對于無法吻合靜脈的末節指體通過甲床或側切口放血、擴髓及動脈靜脈化等方法綜合應用進行再植，建立靜脈回流，使離斷指體得以存活，通過臨床觀察，取得了一定的經驗。

1資料與方法

1.1一般資料 本組23例35指，年齡4～56歲，其中甲床或側切口放血18指，擴髓9指，動脈靜脈化8指，存活33指，壞死2指。

1.2方法 末節離斷，清創很重要，首先在肉眼下進行清創，徹底清除創面內壞死組織，探查離斷指體遠端軟組織活力，血管神經束有無明細抽出，觀察再植指體骨折兩端髓腔是否完整，有無污染，然后在高倍顯微鏡下對殘端行徹底清創，竟可能多的尋找指腹動脈弓及其分支，末節血管一般直徑較細而且管壁菲薄，僅為0.2～0.3 mm，顯微鏡下用11-0無損傷顯微縫合線標記備用，再在顯微鏡下尋找指腹靜脈，由于指腹靜脈在末節平面緊貼皮下，管壁較動脈更加菲薄，所以在此平面很難找到可供吻合的靜脈。最后顯微探查離斷指體近端，尋找指固有動脈及較為粗大的靜脈并用11-0無損傷顯微縫合線標記備用。術中用1.2 mm克氏針擴大遠近端髓腔，1.0 mm克氏針過遠指關節固定，先吻合動脈，使離斷指體血運再通，然后對離斷指體遠端動脈弓上的其他分支與近端靜脈進行吻合，術中如果血管缺損，可以行血管移植，術后臥床休息，禁煙酒，行抗感染、抗痙攣及擴管等對癥治療，必要時行甲床或側切口放血、肝素濕敷。

2結果

通過對再植指體在術中進行擴髓、動脈靜脈化以及術后放血等方法的綜合應用，增加離斷指體的靜脈回流，本組23例35指，年齡4～56歲，其中甲床或側切口放血18指，擴髓9指，動脈靜脈化8指，存活33指，壞死2指，存活率94.28%。通過術后1～6個月隨訪，除2例2指指體變細外，其他各指外觀、感覺基本接近正常，指腹兩點辨別率可達3～7 mm。

3討論

末節離斷是我們臨床工作中比較常見的病例，在上世紀此種病例由于器械及操作方面的原因，多放棄治療，進行簡單的修復。隨著顯微外科技術及器械的不斷發展，吻合0.2～0.3 mm的小血管已經不是難事。末節離斷，由于離斷組織少，所耗氧及養分不多，而且離斷指體耐缺血能力強，再植后側支循環建立早，再植存活后外形及功能恢復好。所以我們應該想方設法進行再植。而末節再植如何建立靜脈回流是再植指體存活的關鍵。在末節再植中如果在有靜脈的情況下應盡量吻合靜脈，由于末節血管解剖特點，在手術中往往很難找到可供吻合的靜脈，如何重建靜脈回流，成為末節再植存活的關鍵。我科對末節再植靜脈回流的各種方式進行了探索，總結如下。

3.1擴髓 骨髓腔內有豐富的血管竇，骨髓腔內較高壓力的血液經血竇回流至中央靜脈竇，中央靜脈竇經骨滋養孔將靜脈血引流出骨?；亓髦凉撬枨坏撵o脈血也可直接由血竇經哈弗管中的毛細血管直接進入骨膜靜脈。此法適用與甲根平面離斷且近關節腔組織損傷輕，末節指骨基底完整的患者。術中通過1.2～1.5 mm克氏針擴通骨髓腔，然后用一枚1.0 mm克氏針過髓腔進行固定，我科在進行克氏針固定時一般過遠指關節，以保證骨折固定的穩定性，提高骨折愈合的幾率，術后克氏針固定6 w。此法對再植指體近端有一定要求，由于術中擴髓，可能會影響骨折的愈合。

3.2甲床或側切口放血 末節離斷再植，離甲根越近，存活率越高，離斷指體只要有較低的血流量就可再植存活。而且甲根軟組織生長較快，新生毛細血管網在術后72 h就可建立，在沒有靜脈可供吻合的前提下，可行甲床或側切口放血，通過人工方法建立靜脈回流，所以在末節再植時往往要縮短再植指體到甲根平面進行再植。甲床較脆并且組織毛細血管較豐富，出血較多，術后可能可能出現甲床畸形或甲床壞死，影響再植指體的外形及功能，這種方法在我科已逐步被放棄，現已被真皮下小側切口放血替代。我科在進行真皮下小側切口放血時，一般在非血管側作切口，切口達真皮層，行肝素棉球濕敷。此法適用于甲根以遠離斷，近端有部分甲床。在臨床操作過程中，往往由于出血量大，給患者造成不必要的心理負擔，給臨床護理工作造成很大的壓力，故應用此法要謹慎。

3.3動脈靜脈化 甲根至指腹螺紋中心，指固有動脈在此形成指動脈弓，離斷指體遠端清創過程中必須尋找到兩根以上可供吻合的動脈，在離斷指體近端有較為粗大的靜脈。在再植術中，將離斷指體非優勢側動脈與近端靜脈吻合，由于一側指動脈高壓，血液由一側動脈流入手指遠端，經指動脈弓流入對側的血管網，然后經近端靜脈進行回流。動脈靜脈化后再植指體有穩定的靜脈回流，創面愈合快，一般可避免因為放血而導致的失血。動脈靜脈化手術手術難度較大，大多數條件下需行血管移植，術中操作復雜，顯微外科技術較高，難度較大，所以需要顯微外科技術扎實的醫師一次完成，盡量避免反復操作對血管造成反復刺激，減少血管危象的風險。由于術中犧牲一條動脈，術后可能出現再植指體較前萎縮。

手指末節感覺豐富，是手部最精細、最容易受傷的部位，末節離斷指體再植存活后，手部的結構、功能及形態恢復都較為良好，所以在手指末節離斷時我們應該盡量進行再植手術。末節再植時，臨床醫師應該嚴格把握手術適應癥，一旦決定再植，術前應該嚴格制定手術方案，在術中應該盡量尋找到可以吻接的靜脈，提高再植存活率。再植過程中，醫師根據術中實際情況，在沒有可供吻接的靜脈時，不要輕易放棄，應該靈活應用擴髓、動脈靜脈化等技術，術后適當應用甲床或側切口放血，重建再植指體靜脈回流，提高再植成功率。擴髓后克氏針固定時進針要比擴髓時要深一些，避免再植術后克氏針松動，影響骨折愈合。末節指體血管纖細，進行血管移植的存活率極低，所以要求手術醫師有嫻熟的顯微外科技術，盡量一次完成，保證血管吻合質量。術后行真皮下小切口放血、肝素濕敷，可以持續5～7 d，放血時間間隔不必太短，以1～2 h為宜，逐漸延長放血時間，刺激手指自身靜脈回流的建立。術后盡量避免拔甲，以免影響再植存活后指體外形。末節再植術后應臥床1 w，禁煙酒，換藥時最好用溫鹽水小心浸泡，輕輕的拆除敷料，避免在換藥過程中疼痛引起血管痙攣。再植后要控制室內溫度，必要時可行神燈照射。如果發生血管痙攣應果斷探查，使血管再通，提高末節再植存活率。

參考文獻：

[1]薛云皓，田光磊.指端軟組織損傷的修復與重建[J].實用手外科雜志，2005，19：33-36.

[2]潘希貴，田萬成，盧全中，等.指端離斷血運重建的方式[J].中華手外雜志，2003，1：42.

[3]暢彥飛，李超光，鄭成自然.28例末節再植靜脈回流體會[J].浙江創傷外科，2006，5：457.

[4]王玉榮，王愛國.斷指再植術后末節壞死的原因與處理的臨床研究[J].內蒙古醫學，2007，7：869.

[5]王曉峰，趙立宗.擴髓在末節再植中的應用[J].實用手外科雜志，2004，3：140.

[6]姜凱，胡曉鶯.末節斷指再植重建靜脈回流的方法[J].實用醫藥雜志，2007，6：679.

編輯/張燕