1例自發(fā)性食管破裂行食管腔內(nèi)置管術(shù)后的護(hù)理

自發(fā)性食管破裂是指因食管管腔內(nèi)壓力驟增，致使鄰近橫隔上的食管側(cè)壁全層縱行撕裂，可并發(fā)嚴(yán)重的縱隔、胸腔感染，及中毒性休克等。是一種臨床上少見的，誤診率及死亡率高的急性胸部疾病。采用食管腔內(nèi)置管術(shù)治療自發(fā)生性食管破裂，可使食管腔與置管粘合，不僅可以阻斷消化液、食物及氣體進(jìn)入胸腔或縱隔而造成的化學(xué)損傷及胸內(nèi)感染，有利于食管裂口愈合；且早期可經(jīng)空腸造瘺管注食，為患者提供必要的營(yíng)養(yǎng)支持，能糾正水電解紊亂，提高機(jī)體抵抗力，控制感染，加速食管裂口的愈合。2014年8月，本科收治1例自發(fā)生食管破裂的患者，行食管腔內(nèi)置管術(shù)治療，術(shù)后通過精心護(hù)理，防止了并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 患者，男性，64歲，因2w前外傷后突發(fā)上腹部疼痛及呼吸困難于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸片檢查示：左側(cè)液氣胸，予安置胸腔閉式引流管，待液氣胸明顯減少后進(jìn)食；進(jìn)食后第3d患者逐漸感胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)熱、左側(cè)胸腔引流液明顯增多，呈褐色伴食物殘?jiān)豢诜捞m試驗(yàn)：有藍(lán)色胸腔液引流出；痰培養(yǎng)示：鮑曼不動(dòng)桿菌及真菌；診斷為自發(fā)性食管破裂、左側(cè)膿氣胸。予禁食、抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。治療期間病情無明顯好轉(zhuǎn)，患者自行要求轉(zhuǎn)院，于2014年8月1日轉(zhuǎn)入院。入院后行碘水造影檢查示：食管中段瘺口。胸片示：左側(cè)液氣胸；血常規(guī)：白細(xì)胞14.9×109/L，中性粒細(xì)胞：10.21×109/L。院后予抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。于8月5日在全電視胸腔鏡下行左側(cè)胸腔探查、食管腔內(nèi)置管、空腸造口術(shù)。

1.2方法 患者全麻仰臥位，單腔氣管插管，于腹部正中，自劍突下至肚臍上端，切開一15cm長(zhǎng)縱形切口，暴露胃食管連接部，將胃管下端退至口腔并固定，暴露胃腔，作為胃造瘺口；準(zhǔn)備食管支撐管（外徑2cm，內(nèi)徑1.5cm）從口腔插入經(jīng)胃造瘺口引出，支撐管的側(cè)壁剪一2.0×1.0cm側(cè)孔，作為食物進(jìn)入胃之孔道；將食管支撐管上端縫合的橡膠管上端與口腔內(nèi)胃管下端牽引連接，自鼻腔牽拉退出胃管并同時(shí)將橡膠管上端牽引出鼻腔，固定于鼻腔孔，作牽拉食管支撐管。

1.3預(yù)后 手術(shù)非常順利，術(shù)后予抗感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥換藥治療。住院40d，患者因經(jīng)費(fèi)緊張強(qiáng)烈要求出院，出院前復(fù)查胸片示：無明顯感染征象，左側(cè)胸腔無氣液體；血常規(guī)：白細(xì)胞6.63×109/L，中性粒細(xì)胞：3.36×109/L；痰培養(yǎng)無細(xì)菌感染。一般情況尚可，傷口愈合好，食管腔內(nèi)置管及空腸造瘺管固定好，食管腔內(nèi)置管腹部管腔周圍有肉芽組織生長(zhǎng)，無胃液滲出。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理 提供富有人情味的護(hù)理，促進(jìn)舒適，醫(yī)護(hù)人員在使用高科技手段治療患者時(shí)，不要忽視對(duì)患者的人文關(guān)懷。作為醫(yī)護(hù)人員，不僅要關(guān)心患者的疾病，還要關(guān)心患者的心理、精神狀態(tài)，防止自己的言行給患者造成的傷害[1]。加強(qiáng)患者術(shù)后的心理護(hù)理，麻醉清醒后及時(shí)反饋手術(shù)情況，注意多傳達(dá)有利信息，患者有疑慮時(shí)耐心解釋，認(rèn)真回答患者的問題，讓患者感到正在康復(fù)之中，對(duì)治療充滿信心。

2.2嚴(yán)密觀察生命體征 麻醉未清醒前平臥頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢；病情平穩(wěn)、完全清醒后即改30°斜坡位。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄患者的神志、意識(shí)、血壓、脈博、呼吸、心率、血氧飽和度等，每30min 1次，術(shù)后6h病情平穩(wěn)后可1～2h1次，血氧飽和度維持在95%以上，防止低血容量性休克或中毒性休克的發(fā)生。

2.3保持呼吸道通暢 胸部手術(shù)患者，由于創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后活動(dòng)受限、體力衰弱及懼怕疼痛等因素影響，使呼吸道分泌物積聚，咳痰費(fèi)力，易發(fā)生肺內(nèi)感染或全肺不張。因此鼓勵(lì)和協(xié)助患者咳嗽、排痰是術(shù)后一項(xiàng)重要措施。術(shù)后24～48h內(nèi)，鼓勵(lì)患者每1～2h進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)，每次8～10次。協(xié)助患者有效排痰是保持呼吸道通暢的主要措施。鼓勵(lì)和協(xié)助患者主動(dòng)咳嗽是排痰最有效的方法，每1～2h進(jìn)行1次，可選擇以下常用方法：扣拍胸背法、扶持前胸后前法、手指按壓氣管法。痰液粘稠不易咳出，可行高頻霧化吸入3次/d，稀釋痰液，濕化氣道使痰液易于咳出。

2.4營(yíng)養(yǎng)支持 自發(fā)性食管破裂患者由于食管缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，禁食禁水的時(shí)間較長(zhǎng)，因此術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要[2]。通過評(píng)估患者的病情、禁食時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀況、全身狀況及經(jīng)濟(jì)條件等，我們?yōu)榛颊哌x擇了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（空腸造瘺管）支持方式。術(shù)后24～48h實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，先注入少量溫開水，無不適，即根據(jù)患者耐受力、腸道吸收功能、體質(zhì)制定了合理配方和日需要量的營(yíng)養(yǎng)液。輸注原則：由低密度到高密度，由少到多逐日增加；同500ml/d逐漸增至2500～3000ml/d，5～7d達(dá)到全量[3]。出院時(shí)患者體重較入院時(shí)增加1.5kg。

2.5加強(qiáng)管道的護(hù)理

2.5.1食管腔內(nèi)置管的護(hù)理 術(shù)后遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用止血藥、抗生素，不適感影響睡眠可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。經(jīng)常巡視檢查食管腔內(nèi)置管上端固定于鼻腔孔，防止扭曲、脫落，移位；食管腔內(nèi)置管下端固定于腹部，妥善固定，觀察有無胃液從管腔旁滲出，保持管腔周圍皮膚清潔干燥，因?yàn)檫@些酸性液體對(duì)皮膚的刺激性很強(qiáng)，持續(xù)刺激易導(dǎo)致局部皮膚紅腫、糜爛及壞死[4]。皮膚發(fā)紅時(shí)，涂氧化鋅軟膏或消炎痛散；若有較多胃液從管腔滲出時(shí)，可用造口袋收集管腔周圍滲液。使用造口袋的優(yōu)點(diǎn)：①避免了滲液對(duì)皮膚的刺激。②能準(zhǔn)確記錄滲出液的量及顏色。③節(jié)省費(fèi)用、減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量：減少換藥次數(shù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)保持床單位清潔。

2.5.2保持有效的胃腸減壓 有效的胃腸減壓可減輕吻合張力，改善吻合口血供，有利于傷口的恢復(fù)。持續(xù)胃腸減壓負(fù)壓值保持在6～8kpa，負(fù)壓不宜過高，以免引起胃粘膜吸堵胃管或引起胃粘膜損傷出血。當(dāng)胃腸減壓器內(nèi)無液體吸出時(shí)，應(yīng)考慮是否血塊堵塞胃管、負(fù)壓過大致使胃管頭端與胃壁緊貼、胃管不合適等[5]。此時(shí)應(yīng)擠壓胃管或生理鹽水沖洗胃管，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量并詳細(xì)記錄，保持胃管通暢，妥善固定，指導(dǎo)患者翻身或活動(dòng)時(shí)預(yù)防胃管脫出。

2.5.3胸腔閉式引流的護(hù)理 患者左側(cè)放置胸腔閉式引流管，以排除胸腔內(nèi)積氣、積液，促進(jìn)肺復(fù)張，減輕胸腔內(nèi)感染。應(yīng)保持引流管通暢，妥善固定，防扭曲打折，定時(shí)擠捏；更換引流液時(shí)嚴(yán)格無菌操作；密切觀察并記錄水柱波動(dòng)及引流液的量、顏色，性狀。

2.5.4空腸造瘺管護(hù)理 妥善固定、避免牽拉、扭曲行脫出；保持通暢，防止堵塞，每次注入前用20～30ml溫開水沖洗管道，管道禁止注入顆粒性藥物；定期消毒造瘺管管口和外壁，每2d更換1次空腸造瘺管腹壁外端敷料；保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，采用皮膚保護(hù)膜和氧化鋅軟膏加以保護(hù)。

2.6疼痛的護(hù)理 疼痛會(huì)使胸廓活動(dòng)受限，使患者無法進(jìn)行深呼吸、咳嗽、翻身、坐起等床上活動(dòng)，因而造成氣管支氣管分泌物潴留、肺膨脹不全，容易并發(fā)肺不張和肺炎。劇烈疼痛可使患者心率加快、呼吸淺快。因此應(yīng)向患者解釋疼痛原因及可能持續(xù)的時(shí)間，幫助其找出分散注意力的方法和放松技術(shù)，同時(shí)肌肉注射度冷丁或使用止痛泵。在使用止痛藥的過程中，應(yīng)注意麻醉后殘余藥物的作用與術(shù)后首劑量鎮(zhèn)痛藥的作用相加或協(xié)同現(xiàn)象的發(fā)生[6]。使用止痛藥物后，要密切觀察患者的呼吸速率，觀察有無呼吸抑制。

2.7出院指導(dǎo) 因患者屬于非計(jì)劃性出院，帶空腸造瘺及食管腔內(nèi)置管出院，所以做好出院宣教尤為重要。責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者及家屬講解兩根管道的必要性，以及院外繼續(xù)家庭營(yíng)養(yǎng)支持的重要性。教會(huì)患者和家屬管道護(hù)理方法，防止管道脫落、堵塞。空腸造瘺管自我護(hù)理：應(yīng)講解給藥注意事項(xiàng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用注意事項(xiàng)，檢查掌握情況，使其能熟練獨(dú)立操作。食管腔內(nèi)置管自我護(hù)理：日常活動(dòng)時(shí)要防止管道脫落、移位；注意防跌倒，防止管道戳破賁門引發(fā)大出血。使患者及家屬建立良好的依從性，積極配合治療，15d后返院復(fù)查，發(fā)生病情變化隨時(shí)就診。

參考文獻(xiàn)：

[1]武正英.胸外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理[J].臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，2009，18（10）：773.

[2]李燕.1例自發(fā)性食管破裂的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，27（3）：238.

[3]劉小燕，王紅梅，張倩倩，等.輪胎爆炸致食管破裂患者一例的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2014，34（4）：50.

[4]阮瑞霞，喬麗娜，寇雅莉，等.11例腸外瘺患者的瘺口護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（11）：986.

[5]楊連.胃切除術(shù)后胃腸道瘺的外科處理[M].腹部外科，2008，9（4）：152.

[6]畢娜.術(shù)后疼痛及止痛的進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2007，18（5）：160.

編輯/申磊