8例腕部皮膚缺損足背帶血管蒂游離皮瓣移植術的護理體會

摘要：目的 探討足背帶血管蒂游離植皮治療腕部皮膚缺損的護理經驗。方法 對本科8例腕部皮膚缺損足背帶血管蒂游離皮瓣移植患者手術前后實施一般護理和密切觀察全身反應及局部再植體的血液循環，及時發現處理血管危象等一系列綜合有效地護理措施。結果 8例手腕部嚴重毀損傷患者，通過足背帶血管蒂游離皮瓣移植術，皮瓣成活良好，無1例壞死。結論 密切觀察病情并采取綜合細致的護理措施可明顯提高皮瓣的成活率，減少術后感染，促進患者恢復。

關鍵詞：腕部皮膚缺損；足背帶血管蒂游離皮瓣；移植術；護理

近年來，隨著社會的發展，由各種原因導致的軟組織損傷明顯增多。傷口呈多樣性，廣泛皮膚撕脫、挫滅傷常合并深部組織損傷、多發性骨折、甚至嚴重毀損傷，這些組織污染嚴重，壞死組織多，且易感染[1]。患者通常需行皮瓣移植和斷肢（指）再植來恢復肢體功能并保護深部的血管、神經及骨組織。斷肢（指）再植和皮瓣移植后極易發生水腫、感染、血管痙攣、血管危象、壞死等并發癥[2]。本科自2011年1月～2014年1月收治8例手腕部嚴重毀損傷患者，通過足背帶血管蒂游離皮瓣移植術，皮瓣成活良好，無1例壞死，且患肢功能及外觀恢復滿意。現報道如下：

1 臨床資料

本組患者8例，男5例，女3例；年齡7～65歲，平均（37.5±18.5）歲。均為單側手腕部外傷，分別為車禍傷3例，高處墜落傷2例，機器滾軸擠壓傷2例，鞭炮爆炸傷1例，其中2例患者右手嚴重毀損性損傷患者合并拇指伸肌、屈伸肌腱斷裂并缺損，橈骨、舟骨、大多角骨、月骨骨折撕脫、關節外露，第一掌骨毀損缺損，第二掌骨粉碎性骨折。急診在臂叢麻醉下行右手外傷清創縫合、右拇指轉至大多角骨關節面再植術，術后拇指功能尚可。3例患者一期足背帶血管蒂游離皮瓣移植，其余5例患者一期壞死肌肉行清創術，待肉芽組織生長新鮮后，行二期足背帶血管蒂游離皮瓣覆蓋術。術后患肢（指）皮瓣成活良好，無壞死。回訪6個月，患肢功能和外觀恢復滿意。

2 護理

2.1術前護理。患者因意外傷害，常感到恐懼焦慮，甚至悲觀絕望，擔心手術失敗導致肢體殘缺，護理人員應耐心做好患者的思想工作，介紹成功的可能性和成活后對生活的影響及術后注意事項，并列舉成功案例，使患者對手術和預后有大致了解，盡快恢復信心，擺脫恐懼絕望心理，熟悉病區環境，從而配合治療和護理，協助完成術前準備和必要的檢查。保持病房相對無菌，空氣消毒機消毒2次/d。因煙草中尼古丁使小動脈痙攣，手指血管阻力增加；還可使血小板凝聚，血粘稠度增加，血流緩慢，誘發血管危象，而被動吸煙，即使傷口愈合，動脈痙攣仍可致動脈危象引起再植體壞死，患者入院后即戒煙，其他人員在病房禁止吸煙。禁止在供皮區進行血管穿刺，備皮時不可損傷皮膚。常規做供區Doppler超聲血流儀檢查，受區行血管造影，明確血管通暢度，有無血管病變及血管變異。

2.2術后護理

2.2.1一般護理 ①保溫護理。保持室溫在24～26℃，相對濕度60～70%；患肢上方距離33～50cm處用60～100W的鵝頸燈照射5～7d，使局部血管擴張，夏季可間歇照射[2]。溫度應適中，過高易灼傷，過低局部血管痙攣影響血運。用半導體點溫計準確測量皮溫，與健側對比，并作好記錄。患肢比健肢高0.5～2℃示肢體血液循環好，若患肢低于健肢3℃或降到27℃以下，提示血液循環障礙，需立即報告醫生處理[3]。患肢血循環較差時，不宜用烤燈，以免增加局部組織代謝。②疼痛護理。疼痛使機體釋放5-羥色胺（5-HT），5-HT有強烈縮血管作用，在麻醉作用消失后24h最劇烈，2～3d明顯緩解。凡增加手術切口張力的動作都會加劇疼痛，如翻身、活動、局部用力等，疼痛也可引起交感神經興奮致神經性痙攣，嚴重者血管痙攣誘發血管危象[2]。應給予鎮痛護理，如自我放松與按摩、保持病區安靜、藥物止痛等，使患者情緒穩定、思想輕松，提高痛閾。局部石膏托固定，包扎不要過緊以防壓迫。所有治療護理應動作輕柔，盡量減輕疼痛。③體位護理。體位不當影響再植體和皮瓣血供，過高影響動脈供血，過低不利靜脈回流，使局部腫脹。可抬高患肢，高于心臟10～15cm，盡量減少不必要的翻身、起坐等，防止皮瓣受壓或牽拉、防止皮瓣空隙處積血影響皮瓣成活，避免皮瓣缺血和血管危象發生[2]。做好活動指導，過早活動可因骨、肌腱固定不牢使吻合口撕脫，導致再植術失敗，宜在2W后逐漸功能鍛煉。④飲食護理。鼓勵患者多飲水，進高蛋白、高熱量、高維生素食物，增強抵抗力以利組織修復并防止便秘。因便秘引起腹壓增大，致上腔靜脈回流受阻，易引起靜脈危象，必要時應給予緩瀉劑。⑤防止輸液反應發生。輸液反應可是肌肉收縮，對已修復的肌腱起牽拉作用，同時使周圍血管痙攣，一旦出現輸液反應跡象，立即更換液體和輸液器，并給予熱原反應藥物異丙嗪等。

2.2.2密切觀察全身反應。失血過多導致血容量不足、心搏量減少，引起低血壓、貧血等，低血壓易致血管吻合口堵塞，貧血則致缺氧，從而影響皮瓣血供和成活[2]。術后應觀察生命體征及全身情況，及時補足血容量，糾正貧血。炎癥對血管壁的化學性刺激，引起血管壁層平滑肌的肌性痙攣，影響血流通暢性，繼發血栓形成，使官腔完全堵塞，從而導致手術失敗，應常規抗感染、消腫治療，同時遵醫囑常規給予解痙、擴管、抗凝等藥物治療（如罌堿粟Q 6h一次肌注，低分子右旋糖酐緩慢靜滴等），注意觀察藥物療效及副作用。

2.2.3 密切觀察皮瓣的血液循環，及時發現處理血管危象。術后應耐心細致地全面觀察，綜合判斷，及早發現問題，以便早期處理。①密切觀察皮瓣的血液循環。指端盡量顯露，便于觀察皮膚顏色、動脈搏動、毛細血管充盈反應、皮溫、肢體腫脹程度、皮膚知覺及疼痛程度，24h內每30min、3d內每1h觀察一次，并做好記錄。輕度腫脹術后3～7d漸消退，毛細血管充盈為1～2s，皮溫在33～35℃，或與健側溫差在0.5～2℃[2]。②及時發現處理血管危象。如皮膚顏色變紫、腫脹、毛細血管反應變慢為靜脈循環障礙；毛細血管反應存在、皮溫下降提示靜脈痙攣或栓塞；如皮膚顏色蒼白、動脈搏動消失、皮溫降低為動脈循環障礙。一旦發生上述情況應立即報告醫生，盡早處理。靜脈危象多見于靜脈栓塞、靜脈回流不足，可用肝素局部小劑量注射，其具有抗凝解痙、促血管內皮生長、抑制血小板凝集作用，或采用指側小切口、拔甲放血等[2]。發生動脈危象立即檢查敷料是否包扎過緊、有無干固血痂壓迫傷口、張力是否過大、有無腫脹或血腫，如有發現立即排除，同時適當升高室溫，給予肌注罌粟堿50mg或妥拉唑林25mg，動態觀察1h，有改善繼續上述治療，無改善須立即手術探查，根據情況作適當處理。本組4例患者由于護士及時發現皮瓣異常，行再通手術，保證了皮瓣的成活。

3 出院指導

多數患者出院時尚未完全恢復，護士應正確指導患者注意保護皮瓣組織，防止燙傷和凍傷，講究衛生，避免搔抓患處。病情許可的情況下，鼓勵患者盡早行功能鍛煉以避免患肢功能障礙和關節僵直，因成活后的皮瓣邊緣組織易損傷，功能鍛煉時應循序漸進，手法輕柔，動作緩慢，逐漸擴大關節運動范圍，以免引起劇烈疼痛而損傷皮瓣組織。定期咨詢和復查，保證順利康復。

4 討論

足背帶血管蒂游離植皮治療腕部皮膚缺損最嚴重的并發癥是發生血循環障礙，其中大部分發生在24h內，術后3d血管危象的發生率較為少見。因此，24h內每30min和3d內每1h對腕部皮瓣進行周密細致的觀察，做到早期發現、早期處理，絕大多數的血循環障礙是可糾正的。發生血管危象立即給予相應處理，動態觀察1h后病情無明顯好轉，應果斷手術探查，避免血栓形成、局部壞死等嚴重后果。認真做好術前護理和術后實施有效的保溫、疼痛、體位、飲食等護理，嚴密觀察再植體和局部皮瓣的血循環情況，積極有效的抗炎、抗凝、解痙等治療，對保證游離皮瓣移植成功非常重要[4]。

參考文獻：

[1]陳孝平，汪建平. 外科學[M].第8版. 北京：人民衛生出版社2013：668.

[2]朱建英，高音.骨科護理教學查房[M]. 北京：人民軍醫出版社，2009.10：24-39.

[3] 趙崢嶸. 12例股前外側皮瓣游離移植修復下肢皮膚缺損護理體會[J]. 中國當代醫藥2010，（19）：141-142.

[4]李霞，仲崇華，唐偉燕等. 游離皮瓣移植修復組織缺損77例護理體會[J]. 齊魯護理雜志2007，13（24）：49-50.編輯/許言