磁共振成像在乳腺病變診斷中的應用進展

摘要：磁共振常規成像、動態增強成像及功能成像等技術在乳腺疾病的診斷中具有很高的價值，成為繼鉬靶 X 線、B 超檢查之后的乳腺影像學診斷的必要且有效的手段之一。本文通過復習近年來乳腺磁共振成像的相關文獻，就其多種成像技術的優勢、局限及其在乳腺疾病診斷中的應用研究進展進行綜述。

關鍵詞：乳腺病變；磁共振成像；動態增強成像；功能成像

隨著我國人民生活水平的提高和生活方式的改變，乳腺疾病發病率逐年上升，乳腺癌是最常見的惡性腫瘤之一。自1982年Ross 首次報道 MR 在乳腺病變中的臨床應用以來，越來越多研究表明 MRI 檢查對乳腺疾病的診斷具有十分重要價值。根據相關文獻報道，共振成像（MRI）對于乳腺病變的診斷價值逐步得到肯定，對發現乳腺癌具有很高的敏感性[1]一般為86～100%，但其檢測乳腺癌的特異性較低，并且各研究之間的變化較大（37～97%）[2，3]。

1磁共振常規成像（MR rout-scanning）

MRI常規成像最基本的序列包括 SE/TSE T1WI，TSE T2WI，TSE T2WI 脂肪抑制序列。T1WI、T2WI及脂肪抑制序列相結合即可以根據信號強度特征辨別病變內部的組織成分，比如是否有出血、壞死、液化、脂肪、纖維成分及大塊狀大差異，所以對大多數乳腺良、惡性病變只需MRI平掃就可以作出比較準確的診斷。但是一些微小的、不典型病灶容易在常規平掃中漏診，這就需要結合動態增強成像或功能成像等技術來發現病變。

2磁共振動態增強掃描（DCE-MRI）

DCE-MRI（dynamic contrast enhance magnetic resonance imaging）是用高壓注射器在肘靜脈或手背靜脈快速注射造影劑后對病灶進行一系列快速持續掃描并評價其強化方式及血流動力學改變的一種成像方法，文獻報道DCE-MRI對乳腺疾病的診斷及鑒別的敏感性高達85～100%，特異性40～97%[4-6]。動態增強成像從病變的形態學特點、強化模式、時間-信號強度曲線（Time signal intensity curve，TIC）類型等方面對乳腺病變進行分析、診斷。杜鐵橋[7]等研究提出，用病變形態、時間-信號曲線及信號增強幅度等五項指標綜合評分對乳腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度和準確性分別為93.8%、83.3%及88.2%。

2.1形態學特征 根據乳腺 MRI 影像報告和數據系統[8]標準，將病灶分為三類： 腫塊、非腫塊、點狀病灶。對腫塊性病灶從形狀、邊緣及增強方式等方面描述其形態學特點。腫塊形狀包括卵圓形、圓形、分葉狀以及不規則形。腫塊邊緣有光滑、毛刺及不規則等幾種特點。而腫塊增強又包括不均勻強化、均勻強化及周邊強化。良性腫瘤常表現形狀為圓形或類圓形，邊緣光滑，邊界清晰，可見分葉征，均勻強化或無強化，增強后邊界更顯清晰。惡性腫瘤常表現為形態不規則腫塊，邊緣不光整，可見毛刺，文獻報道\"毛刺征\"診斷乳腺癌敏感性約為 80～100%[9]。非腫塊性病變從其分布、內部強化特征及與對側乳腺對比進行描述。根據非腫塊樣病變的分布分為：局灶性、線性、導管樣、段性、區域性、多發區域性、彌漫性。劉佩芳等[10]提出區域性、多發區域性以及彌漫性強化常見于絕經前或絕經后應用激素替代療法治療的女性，多為良性增生性病變。非腫塊樣強化的病變的內部強化特點分為不均勻強化、均勻強化、斑點樣強化、簇狀強化及網格狀強化。

2.2強化模式 由中心向外圍擴散呈離心樣強化是良性病變的強化方式；而乳腺癌病灶強化方式多由邊緣環狀強化向中心滲透呈向心樣強化[11]。動態MRI邊緣強化的主要原因在于腫瘤邊緣區域微血管密集[12，13]。動態增強掃描將病灶強化形式包括3種：片狀強化、環形強化及結節狀強化。環形強化多提示為惡性；良惡性病變都存在片狀強化；依強化病灶的邊緣形態結節狀強化有三型：邊緣不規則型、光滑型、毛刺分葉型，分葉指的是腫瘤邊緣光滑的非類圓形，不規則指腫瘤邊緣不光滑，呈現為凹凸不平[14]。良性病灶多為邊緣光滑型，其他 2 型性質目前尚不十分明確。充填型環形強化是乳腺癌最特異性征象，該特點診斷的特異性為 93.3%，敏感性為 97.3%，準確率為96.2%[15]。

2.3時間-信號強度曲線（TIC） 一般分 4 型，A 型：廓清型，峰值出現 120 s 內，其后快速下降，下降幅度大于 10%；B 型：雙相型相對快速上升，強化峰值出現于 120～240s，其后呈平臺狀；C 型：單相型，緩慢上升、無高峰；D 型：無明顯強化，惡性病變以 A、B 型為主，少數為 C 型曲線；良性病變以 C 型為主；正常組織為 D 型。Kuhl 等[16]通過 TIC 類型診斷乳腺癌的敏感性為91%，特異性為 83%，準確性為 86%。目前有關早期增強率的診斷價值研究比較多，認為其可以反映病灶血液灌注狀況，只有在早期強化率≥80%時，其對于乳腺癌有一定特異性[17，18]。

3擴散加權成像（DWI）

DWI（diffusion weighted imaging）利用水分子的自由運動即布朗運動的原理，從而在分子水平反映出人體組織的特定空間組成信息和特定病理生理狀態下各個組織成分水分子的功能變化，從而檢測出與組織含水量改變相關的生理學和形態學早期改變[19，20]。是目前唯一能觀察活體組織內分子隨機微觀運動的一種成像方法，特別是在DWI影像上，可以通過對病變所測量區的ADC值進行量化分析，進而對病變性質進行評價[21，22]。許多研究所用b值為500～1000s/mm2，Bogner[23]等認為b=850時DWI圖像的信噪比最高。同一 b 值下，DWI 圖像上惡性病變、良性病變、正常乳腺腺體信號依次降低。惡性腫瘤的 ADC 值通常小于良性病變和正常乳腺組織，良性病變的 ADC 值常小于正常組織。不同 b 值時，b 值越小，則 ADC 值越大[24，25]。

在 DWI對乳腺病變的檢出方面，Sinhua 等報導，DWI 對乳腺腫瘤病灶的檢出率為 100%；乳腺良惡性病變間 ADC 值具有明顯差異（P<0.05）；并且 DWI 圖像的質量以及 ADC 值的準確性和選取的 b 值高低有關[26]。此后，國內外許多學者應用 ROC 曲線的方法尋找最適合診斷乳腺良惡性腫瘤的 ADC 值界值，目前較受認可的是以 1.0×103m/s～1.20×103m/s 為界，據此評價乳腺腫瘤的性質，準確度約 88～97%[27]。

4 磁共振波譜成像（MRS）

MRS（magnetic resonance spectroscopy）是無創性、無射線輻射傷害，進行活體組織化學物質檢測的唯一方法，可提供組織的代謝信息。相關文獻報道 MRS 鑒別乳腺良惡性病變的敏感性為 70～92%，特異性為 82～87%[28]。將 MRS 作為常規 MRI 的補充掃描可以使陽性預測值從 35%提升至82%，可有助于減少良性病變的活檢率[29]，并可用于手術前及新輔助化療療效的評估。臨床研究發現，乳腺癌的 Cho 峰的峰高、半高峰寬以及共振的峰域常較良性病變及正常乳腺組織的均有明顯增加[30]。然而較小的乳腺癌的 MRS 容易表現為假陰性，或被誤診為良性病變。有研究發現 4T MRI 對乳腺癌活體細胞中的 Cho 峰的檢出率有明顯提高[31]，而信噪比較低時，對含膽堿（Cho）的化合物敏感性較低，可造成在小的乳腺癌病灶中測不到 Cho 峰。

綜上所述，乳腺 MRI同鉬靶 X 線、超聲相比具有獨特的優越性，但由于 MRI 不可避免的存在一些缺陷，例如對鈣化（尤其是微小鈣化）不敏感，成像時間長，以及 MRS、DWI 會受病灶的大小、信噪比等因素的影響，造成乳腺 MRI 在臨床上的廣泛應用受限。隨著計算機成像技術的不斷完善和發展，我們相信MRI成像中的技術問題會逐漸得到克服和解決，MRI 在乳腺疾病的診斷、療效監測、評價預后等方面必將發揮越來越重要的作用。

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編輯/申磊