手術治療心肌橋26例報告

摘要：目的 探討外科手術對心肌橋的治療效果。方法 我們選擇甘肅省心血管病研究所自2002年1月～2010年1月的26例心肌橋患者（心肌橋部位均在左前降支），對其行手術治療。其中9例單純心肌橋切開松解術，14例行微創小切口心臟不停跳搭橋手術， 3例心臟不停跳冠脈搭橋+心肌橋切開松解術。結果 26例手術均取得成功，術后冠脈造影、冠脈CT檢查提示心肌橋壓迫冠脈現象消失或明顯減輕，橋血管吻合口通暢，心功能顯著恢復。隨訪1.5～10.0 年（6.1±2.7年），無遠期死亡和心肌梗死。結論 外科手術治療心肌橋具有良好的中、遠期效果。

關鍵詞：冠狀動脈心肌橋；微創冠脈搭橋；心肌橋切開松解術

冠狀動脈心肌橋（myocardial bridge，MB）是指冠狀動脈的某一段被心肌覆蓋而形成的一種解剖變異[1]，冠狀動脈造影的檢出率為0.5%～33%。 冠狀動脈造影及血管內超聲多普勒檢測證實這一解剖變異可引起收縮期冠狀動脈受壓變窄，進而導致冠脈內血液滯留，因此，心肌橋仍可導致心肌缺血，引起心絞痛、心律失常、心肌梗死，甚至猝死[2]。對有癥狀的心肌橋患者經正規藥物治療，癥狀不能緩解者進行外科手術治療是非常有必要的。外科手術方法有：①單純心肌橋切開松解術，適用于心肌橋較薄（5mm以內），受壓冠脈較短（20mm以內）的病例。②微創冠脈搭橋術（minimally invasive direct coronary artery bypass ，MIDCAB），適用于心肌橋較厚（5mm以上），受壓冠脈較長（20mm以上）的病例。③心臟不停跳冠脈搭橋（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）+心肌橋切開松解術。2002年1月～2010年1月，我們對26例心肌橋施行手術治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者，男性14例，女性12例。 年齡在32～55歲（45.5±7.0歲）。23例有典型心絞痛癥狀，2例合并其它冠脈支病變；25例入院前均經過藥物治療，服用過β-受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，療效不佳；1例急性心肌梗死，罪犯血管為右冠脈合并左前降支（left anterior descending branch，LAD）心肌橋。26例術前均經冠狀動脈造影檢查確診，12例收縮期完全無血流（見圖1，圖2），8例90%以上受壓，6例70%以上受壓（見圖3，圖4）。

圖1 LAD舒張期血流通暢 圖2 LAD收縮期完全阻斷

圖3 LAD舒張期血流通暢 圖4 LAD收縮期75%以上受壓

1.2 方法 ①心肌橋切開松解術：患者全身麻醉，取平臥位，胸骨正中開胸。使用Octopus心臟穩定器固定心臟前降支心肌橋部位，沿前降支走行方向一邊用小圓刀銳行切割一邊用蚊嘴鉗仔細鈍性分離（見圖5），直至完全切斷心肌橋，暴露受壓冠狀動脈（見圖6），切斷心肌橋處填以可吸收止血紗布塊，以防切開肌橋愈合粘連，形成斑塊，再次壓迫冠脈血管影響手術效果。本組9例行單純心肌橋切開松解術，為了充分顯露視野、完全切斷心肌橋以及預防操作過程中切破右心室及時改體外循環手術等起見，仍然采用胸骨完全切開的大切口方式。

圖5 分離并逐步切斷心肌橋 圖6 切斷心肌橋完全暴露壁冠狀動脈

②微創小切口心臟不停跳搭橋手術（Minimally invasive direct coronary artery bypass ，MIDCAB），本組14例行MIDCAB術，其中12例采用胸骨下段小切口方式，2例采用左胸骨旁小切口方式進行手術治療：？訩胸骨下段小切口：患者取平臥位，氣管內插管全身麻醉，正中切開胸骨下段皮膚，倒\"L\"形鋸開胸骨下段，用胸骨撐開器撐開胸骨，長臂電刀仔細分離左乳內動脈至第一肋間動脈分叉處，全身肝素化（1.0～1.5mg/kg），使促凝血時間（Accelerated clotting time，ACT）維持在300s左右，離斷乳內動脈遠端并裁剪吻合口。切開心包左緣并懸吊，顯露并用血管固定器固定LAD， 切開冠狀動脈，使用冠狀動脈分流管（或用橡皮縫線臨時阻斷吻合口上下冠狀動脈）和二氧化碳沖霧裝置保證術野清潔， 繼而用7.0 Prolene縫線進行連續縫合，完成左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）與LAD的吻合。吻合完成后常規以多普勒血流量儀測定LIMA流量。1：1.5 魚精蛋白中和肝素。？訪左胸骨旁小切口：患者全麻，雙腔氣管插管，平臥位左胸抬高 30°，取左前外側切口第4或第5肋間進胸，切口長度6～8cm。用特制的牽開器撐開胸腔，找見切口旁的LIMA之后，改右側單肺通氣，調整牽開器的牽開角度，逐漸一邊撐開牽開器一邊游離乳內動脈，向上到達第1肋間，向下游離至第5肋間。全身肝素化后離斷乳內動脈遠端并裁剪吻合口。斜行切開心包約10cm，左側心包縫3針牽引線固定在胸壁上，心尖墊紗布塊幫助顯露LAD，并用心臟固定器固定LAD吻合口部，其余步驟同胸骨下段小切口方法。③心臟不停跳冠脈搭橋（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）+心肌橋切開松解術：常規胸骨正中切口開胸。使用Octopus心臟穩定器先行右冠脈和/或回旋支的搭橋手術，再固定前降支心肌橋部位施行心肌橋切斷松解術。

2 結果

26例手術均取得成功，其中9例單純心肌橋切開松解術，14例行MIDCAB術，3例冠脈搭橋+心肌橋切開松解術。手術時間1.0～2.5h（1.5±0.4h）。術后脫機時間為2～12h（5.8±2.8h）。患者入住ICU時間為48～144h（86.8±25.7h）。術后住院8～16d（9.6院1.4d）。術后檢測LIMA 血流量為38～110ml/min（76.4±27.8ml/min），心功能NYHA分級Ⅰ級24例（92%），Ⅱ級2例（8%）。26例隨訪1.5～10.0 年（6.1±2.7年），無遠期死亡和心肌梗死。術后所有患者心絞痛癥狀消失或明顯緩解，術后9例復查冠狀動脈造影，14例復查冠脈CT，均提示心肌橋\"擠奶效應\"（milking effect）消失或明顯減輕（見圖7，圖8），橋血管吻合口通暢良好。

圖7心肌橋切開松解術后冠脈 圖8收縮期未見明顯狹窄及\"擠奶現象\"

CT檢查舒張期血流通暢

3 討論

心肌橋可引起明顯的心肌缺血，導致心絞痛、心肌梗死、甚至猝死[2]，心肌橋引起心肌缺血可能與解剖學變異導致冠狀動脈受壓并延續至舒張期有關。心肌橋在心臟收縮期對冠狀動脈的壓迫程度越重，越容易引起心肌缺血[3]。冠狀動脈造影仍是檢出心肌橋的金標準，其診斷標準為某一冠狀動脈收縮期明顯狹窄（可呈線狀，串珠狀狹窄或顯影不清或顯影中斷），而舒張期管徑基本正常，顯影清晰，稱為擠奶效應。癥狀明顯的心肌橋，經正規藥物治療仍不能緩解者進行外科手術治療是非常有必要的，而且手術效果明顯。

LIMA與LAD旁路移植是恢復冠狀動脈血液供應持久而有效的方法，被認為是冠狀動脈再血管化的金標準[4]，10年通暢率可達95%以上。近年來采用MIDCAB術治療冠心病及心肌橋，使搭橋手術進一步微創化，成功率也越來越高。該術式具有創傷小、手術并發癥低、死亡率低、住院時間短、恢復快、中遠期治療效果好等優點[5]。將MIDCAB用于心肌橋需要搭橋治療的患者，可使心肌橋的手術治療創傷更小。

本組單純心肌橋切開松解術者為充分顯露視野、完全切斷心肌橋、預防右心室破裂及時改體外循環手術等起見，仍然采用胸骨完全切開的大切口方式，隨著微創小切口的不斷開展，手術者經驗的進一步積累，微創心肌橋切開松解術的開展將指日可待。

參考文獻：

[1] 許建屏，羅國華，宋云虎，等. 冠狀動脈心肌橋的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（1）：10-12.

[4] 董敏，錢菊英.冠狀動脈心肌橋研究現狀[J].中華心血管病雜志，2006，34（5）：474-476.

[5] 田小超，何青. 冠狀動脈心肌橋與心肌缺血研究進展[J].中國心血管雜志， 2012，17（6）：468-470.

[7] 葉新和. 冠狀動脈心肌橋的研究進展[J].心血管病學進展， 2009，30（1）：179-181.

[8] 杜奇容，王宜青，陳德海. 微創冠狀動脈旁路移植術治療左前降支心肌橋一例[J].中國胸心血管外科臨床雜志， 2008，15（3）：240.編輯/許言