45例踝關節骨折后創傷關節炎關節鏡治療的臨床總結

摘要：目的 觀察踝關節骨折后創傷關節炎關節鏡手術治療的臨床效果。方法 對45例踝關節骨折術后創傷性關節炎進行踝關節鏡手術治療，并運用關節鏡觀察踝關節病變情況。結果 術后48h 6例有關節疼痛、輕度腫脹，1w后好轉，余無明顯關節疼痛。結論 踝關節鏡手術治療踝關節骨折后創傷性關節炎近期療效滿意。

關鍵詞：踝關節；骨折；關節炎；創傷性；關節鏡

創傷性關節炎是臨床常見病，多繼發于骨折術后或創傷后，以關節軟骨退行性變與繼發軟骨增生及骨化為病理特點，踝關節創傷性關節炎主要以疼痛、關節活動受限及行走能力減退為主。踝關節骨折在臨床上較常見，約占全部骨折4%[1]。傳統的治療方法，以口服消炎止痛類藥物、關節內注射透明質酸鈉等，療效均不理想，而且大部分患者治療后會出現以關節疼痛為主要表現的創傷性關節炎。我科2011年8月～2014年1月運用踝關節鏡手術治療45例踝關節創傷性關節炎，效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組45例，男27例，女18例；年齡28～57歲，平均 41.5歲。病變部位：左踝29例，右踝16例，均為單側。骨折至手術時間12～18個月，平均13.6個月。45例均有明確踝關節外傷史，其中外踝骨折10例，內踝骨折8例，雙踝骨折12例，雙踝骨折伴下脛腓關節分離6例，3踝骨折6例，polin骨折3例。

1.2納入標準 有明確外傷史及手術內固定治療。踝關節骨折按AO分型：A型20例，B型15例，C型10例，分別接受了外踝鋼板、螺釘內固定術，內踝空心釘或張力帶內固定，入組標準：踝關節骨折術后骨折已愈合，患側踝關節有疼痛，腫脹，絞鎖和/或伴有關節不穩定癥狀，具有典型的踝關節疼痛與僵硬，活動后疼痛癥狀加重，關節活動受限，表現在背屈、趾屈、內、外旋、內、外翻活動均受限。X線檢查示：關節軟骨退變，關節間隙變窄，關節面不平整，踝穴間距不等寬，脛距關節間隙大于3mm。

1.3排除標準 排除標準：①踝關節骨折未愈合。②局部軟組織條件差，活動性感染等。③X線檢查脛距關節間隙小于3mm，踝關節活動度丟失明顯。④雖然影像學檢查有創傷性關節炎改變，但患者并沒有關節腫脹、疼痛癥狀。⑤踝關節腫瘤，踝足部類風濕性關節炎、痛風性關節炎、大骨節病等。⑥穿刺點局感染者。⑦凝血功能異常者。⑧其他不能合作者。在治療前向患者告知治療方案及風險，征得患者同意并簽署知情同意書。

1.4方法 患者均采取仰臥位，踝關節后墊小枕使其抬高，用繩結扣于踝關節下方，足踩持續牽引。以便于操作關節鏡及手術器械。皆采用硬膜外麻醉，選用前內、前外側入路。術前標記： 前外側入路位于第3腓骨肌腱外側的脛距關節水平處，前內側入路位于脛前肌腱內側的關節線上。術中用繩結扣于踝關節下方，必要時助手配合徒手牽引繩結進行持續牽引。先用小刀在前內、前外入路（術前標記處）切開皮膚3mm，再用小彎鉗進行鈍性分離至關節囊，采用普通注射器針頭經前外側入路穿刺關節腔，并注入0.9%氯化鈉注射液20～30ml，使關節腔充盈。后用鈍性穿透器帶套管穿刺關節腔直到有液體流出，完成置鏡過程。在內側入路插入關節鏡，外側入路用于進手術器械，兩入路可互換使用。采用30°直徑4mm鏡頭的關節鏡觀察踝關節病變情況。鏡檢后分別用關節鏡刨削器對踝關節腔內增生滑膜、纖維束帶、不平整關節軟骨面、軟骨損傷引起的關節面磨損和剝脫軟骨進行刨削，直至關節面軟骨大致平整，有骨贅形成者改用磨鉆將骨贅清除，再用射頻汽化儀對軟骨面進行裂隙修整、固縮、殘留病變滑膜切除并徹底止血。對于假性半月板形成的患者鏡下用電極棒進行切割、汽化。關節內游離體的患者常規鏡下行游離體取出。術后生理鹽水沖洗關節腔，排盡關節腔積液，皮內縫合傷口。術中可見以下情況：①滑膜增生變性，以內、外側關節間隙為明顯。②脛距關節軟骨退變，關節間隙狹窄，軟骨損傷，剝脫，游離的骨軟骨碎片等。③內側三角韌帶損傷，松弛，外側下脛腓聯合增寬，韌帶松弛等。以上病變分別在關節鏡下行滑膜切除，游離骨軟骨碎片取出，損傷的軟骨行射頻成型術，松弛的韌帶行射頻皺縮術。沖洗閉合傷口，關節內注入\"透明質酸鈉\"2ml，閉合傷口。術后無菌輔料包扎傷口，麻醉清醒后即開始行踝關節功能鍛煉，早期間斷性主、被動活動，不負重。2w后拆線。對腫脹、疼痛反應不嚴重者可逐漸加大功能鍛煉頻率，術后3w始逐漸負重功能鍛煉。

2結果

術中踝關節鏡下見慢性滑膜炎性增生45例（100.0%），脛骨下端前緣骨贅19例（42.22%），距骨頸部骨贅7例（15.5%），距骨關節軟骨損傷10例（22.2%），脛骨關節軟骨損傷6例（13.3%），游離體3例（6.6%）。術后48h 6例有關節疼痛、輕度腫脹，1w后好轉，余無明顯關節疼痛。45例隨訪12～25個月，平均18.2個月。

3討論

3.1骨折后形成創傷性關節炎的原因 骨折后踝關節創傷性關節炎是指在踝關節損傷后導致關節軟骨退行性變，關節間隙邊緣骨贅形成及關節畸形與關節軟骨下骨質硬化為特征的慢性骨關節炎疾病。踝關節骨折后及手術后關節軟骨不可避免地受到損傷。由于骨折后復位不佳關節面不平整進一步導致畸形愈合等原因可以出現踝關節不穩，關節面磨損，關節軟骨表面在承受壓力部位發生軟化、斷裂，逐漸呈片狀脫落而使軟骨變薄甚至消失，軟骨下骨質裸露、增生硬化，最終形成創傷性關節炎[2]。

關節鏡下清理術是指通過關節鏡行軟骨修整，游離體、骨贅摘除，滑膜刨削等手術，清除關節內病變，使關節疼痛減輕，功能改善。其治療機制是不但清除軟骨、壞死組織碎屑、炎癥介質，同時調整了關節液的滲透壓、酸堿度和補充了電解質，改善了關節的內環境，使滑膜炎迅速消退、正常的滑液分泌得以恢復[3，4]。由于創傷、代謝及遺傳等諸多因素影響，軟骨發生磨損或軟骨細胞出現代謝異常，疾病的整個過程不僅影響到關節軟骨，還涉及整個關節，包括軟骨下骨、關節囊、滑膜及關節周圍肌腱、韌帶和肌肉[5]。滑膜可以肥厚、充血和增生，踝關節前方間隙的脂肪墊也有肥厚、炎癥及纖維變?？稍斐甚钻P節前方的壓痛并影響踝關節背伸活動范圍。脛骨下端前緣與距骨頸的骨質增生均位于關節囊內，如骨組織或骨軟骨組織發生骨折時可出現關節內游離體。關節軟骨發生退行性變化，失去光澤，表面粗糙不平，侵蝕破壞，關節軟骨邊緣部常有滑膜血管翳侵入[6]。

3.2踝關節骨折處理要點及關節鏡手術適應證 踝關節骨折臨床十分常見，我們對本組資料進行回顧，反思踝關節骨折的治療措施，認為踝關節骨折治療時應注意以下兩點：①重視踝穴間隙恢復。對復雜踝關節骨折，應精確解剖重建踝穴，包括恢復腓骨正常長度及其在脛骨、腓骨切跡中的精確位置。②注意處理其他病變。在重視骨性結構及關節面恢復的同時，應注意關節腔內其他病變的處理，如清除關節內血腫、取出游離體、清理滑膜、復位關節內軟骨面等[7]。

3.3關節鏡手術治療要點 利用踝關節鏡能全面地觀察和探查關節面，能在術中進行韌帶結構動態應力檢查并便于進行手術操作。并可幫助確認關節面骨折是否可解剖復位并處理關節內損傷及游離體。①選擇最佳手術入路。踝關節較淺，關節面間隙狹窄且血管、神經、肌腱和韌帶等組織豐富密集，本組采用前外側及前內側標準入路交替使用完成手術，效果滿意。因前內側入路可避開大隱靜脈，前外側入路能避開腓淺神經終末支，加之做切口時僅用刀切開皮膚、皮下至關節囊，用止血鉗頓性分離，也避免了損傷上述結構。②手法進行牽引。由于脛距關節間隙狹窄，在處理關節軟骨損傷時，應進行人工牽引，我們認為手法牽引足以牽開關節間隙，也可避免其他牽引法所致的副損傷。③合理取出游離體。如術中發現體積較大游離體可將其咬碎后分次取出，不必強求完整取出，避免較大骨塊取出過程中損傷附近神經和血管。④清理應徹底。術中需特別重視對疼痛部位滑膜增生、瘢痕組織及引起撞擊骨贅的清理[8]。

綜上所述，踝關節骨折后創傷關節炎的關節鏡下手術治療效果良好，同時早期安全的不負重的關節主、被動活動，可以減少術后關節內組織二次損傷，保證軟骨及周圍組織營養代謝恢復正常，臨床效果滿意。

參考文獻：

[1]趙建寧.踝關節骨折與創傷性關節炎的關系[J].江蘇醫藥，1997，23（7）：482-483.

[2]鞠智卿，楊小華.玻璃酸鈉關節腔填充踝關節骨折后創傷性關節炎的6個月隨訪[J].中國組織工程研究，2012，16（8）：1501-1504.

[3]聶喜增，馬湘毅，李鋒，等.關節鏡下射頻治療慢性創傷性踝關節炎的臨床研究[J].河北醫藥，2007，29：945-946.

[4]陸莊樵，譚乾，宋立堅，等.關節鏡沖洗液治療膝關節骨關節炎（附83例報告）[J].中華骨科雜志，1990，10：281-283.

[5]施桂英主編.關節炎概要[M].第1版.北京：中國醫藥科技出版社，2000：327-340.

[6]王亦璁主編.骨與關節損傷[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2001：1118.

[7]馬驍，卡索.關節鏡手術治療踝關節骨折后創傷性關節炎17例[J].解放軍醫藥雜志，2011，23（4）：43-45.

[8]陳東陽，蔣青.關節鏡治療踝關節疾病45例[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23（10）：859-860.編輯/申磊