隱源性機化性肺炎的CT診斷

隱源性機化性肺炎（Cryptogenic organizing pneumonia，COP）是一種臨床病理命名的特發性間質性肺炎，原因不明，國內外文獻多為個案報道，其CT影像表現多樣，診斷較困難。臨床多數肺間質性類疾病較難治愈，但是COP使用糖皮質激素治療效果顯著，及時診斷并治療，大都患者治愈較好，所以了解COP的CT影像表現非常重要。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧我院2009年9月～2013年8月經臨床-影像---病理診斷為COP的患者62例，男46例，女16例，年齡20～75歲，中位年齡55歲，其中54例為亞急性或緩慢發病，從出現癥狀到明確診斷的時間約為2w～24個月，主要呼吸道癥狀有干咳（50例）、胸悶氣短、活動后氣急（8例）、咯少量痰（6例）；全身癥狀有發熱（26例，中度發熱為主）、局部胸痛（18例）、體重減輕（6例）、乏力（8例）等。12例患者在兩側中下肺部可聞及Velcro音（吸氣相爆裂音）。14例患者肺功能顯示為輕度限制性通氣功能障礙。其余8例患者無明顯臨床癥狀及體征，為偶然胸片體檢時發現及進一步CT檢查。

1.2CT掃描方法 采用GE16排CT，均常規平掃，56例增強，32例成像建薄。

1.3圖像分析 經多名高年資放射科醫師共同討論讀片，將COP的CT征象分為肺實變影、磨玻璃影、結節影、各類線帶狀影等4大類型。結節影包括小結節（直徑≤1cm）和大結節（直徑>1cm）兩種；各類線帶狀影主要包括：由Murphy等提出的各類線帶狀陰影，表現為起于支氣管沿支氣管放射狀與胸膜相連的各類線帶狀影，或位于胸膜下與支氣管無關的各類線帶狀影；Ujita等提出的小葉周圍型線狀影，表現為類似小葉間隔增厚的曲線的線狀影，比較厚，呈拱形、弓形、多邊形。按病變在肺野的位置分為胸膜下、支氣管血管束旁、胸膜下和支氣管血管束旁、隨機分布4類。上肺分布指大部分病變在氣管隆突水平以上，下肺分布指大部分病變在氣管隆突水平以下。并可見淋巴結的各種大小變化和胸膜反應（分為胸膜滲出和胸膜增厚）。

2結果

2.1病變的類型 單發征象者26例（41.9%），其中單發結節影16例，單純實變影8例，單純磨玻璃影2例，無單純線帶影患者。表現為混合征象者36例（58.1%），表現為兩種征象混合的18例（29%），其中實變伴磨玻璃12例，實變伴結節影2例，實變伴各類線帶狀影2例。表現為三種混合征象者14例（22.6%），其中實變伴磨玻璃影及線帶影8例，實變伴磨玻璃影及結節影4例，磨玻璃影伴結節影及線帶影2例。表現四種征象都有的4例（6.4%）。

2.2病變的分布 出現實變影者40例（64.5%），其中38例含空氣支氣管征，2例不含。分布于胸膜下22例、血管支氣管束旁10例，胸膜下級血管支氣管束下8例。出現磨玻璃影34例（54.8%），其中胸膜下分布6例，隨機分布28例。出現結節影30例（48.4%）。其中大結節16例，胸膜下分布10例，血管支氣管束旁4例，隨機分布2例。小結節14例，胸膜下分布10例，隨機分布4例，出現帶狀影8例（25.8%）。均位于胸膜下。61例患者病灶分布于下肺為主的患者36例（58.1%）。

2.3伴隨征象 50例患者（80.6%）縱膈淋巴結輕度腫大。與12例（19.4%）未見縱膈淋巴結腫大。出現胸膜反應6例（19.4%），其中2例胸膜滲出，4例胸膜增厚。見表1。

3討論

COP又有學者稱閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP），COP與原因不明的BOOP（即特發性BOOP）為同一概念。

COP的病理基礎是機化性肺炎，主要病理變化是肺泡管內有息肉狀肉芽組織增生，形成Masson小體，其病變時相一致，炎癥表現較輕，可伴有或不伴有終末或呼吸性細支氣管內肉芽組織栓形成，肺結構往往正常。部分肉芽組織甚至可以通過肺泡間孔進入鄰近肺泡形成蝴蝶樣結構，所以導致COP可以表現出游走性。

COP在臨床是較少病，好發于50～60歲，偶見于兒童。COP一般為亞急性起病，開始時象輕度流感癥狀。體檢時受累病區可以有稀疏的濕啰音，肺功能檢查可以提示輕中度限制性通氣功能障礙和彌散功能降低。此外有部分患者沒有任何癥狀，而在體檢時發現，本組患者臨床表現及體征與文獻報道基本相符合。

COP的主要CT征象：①伴有空氣支氣管征的實變影：大都患者表現為實變密影，其中超過一半病例分布于胸膜下或血管支氣管束周圍，并且多位于下肺。②磨玻璃影：約一半患者有磨玻璃樣改變，隨機分布，常出現于實變病灶周圍。③結節影：約30%患者夾小結節灶影（≤1cm），沿支氣管血管束走形分布，約10%患者可見多發大結節灶影，大結節邊緣不規則，其內可見空氣支氣管征，還可見胸膜牽連、毛刺征等間接征象。④各類線帶狀影：薄層CT掃描觀察幾乎所有患者均可見線帶狀陰影或小葉周圍型線狀影。⑤此外，75%COP患者常可見縱膈淋巴結輕度腫大，一般1.0-1.5cm，胸膜反應倒不是很突出明顯。

COP患者的鑒別診斷：COP表現為胸膜下、血管支氣管束旁斑片狀實變影，主要與慢性嗜酸粒細胞性肺炎（CEP）、細菌性肺炎、細支氣管肺泡癌等相鑒別。實變影是COP與CEP最常見的影像表現，磨玻璃影在CEP更常見，空氣支氣管征、結節影、線帶狀影等在COP中更常見，COP還具有沿外周細支氣管周圍分布及游走性的特點；當COP表現為肺內實變并伴有空氣支氣管征時，應與細菌性肺炎相區別，后者臨床癥狀較重，其CT表現多為斑片狀影，分布無明顯規律，COP多分布于胸膜下或血管支氣管束旁，可伴有磨玻璃及線帶狀影；肺炎型細支氣管肺泡癌以伴有空氣支氣管征的肺實變為主要征象，其實變區空氣支氣管像常扭曲，呈枯樹枝樣表現，常可見不規則管腔狹窄有助于區別。當COP表現為單發結節灶時主要與肺癌及結核球相區別；臨床病史、痰檢及纖維支氣管鏡常有助于區別。當COP表現為多發結節灶影時需與肺癌、轉移性腫瘤、原發性肺淋巴瘤鑒別；肺轉移性腫瘤有原發惡性腫瘤病史，結合臨床一般不難鑒別；原發性肺淋巴瘤因腫瘤組織向周圍肺野浸潤致使瘤塊周圍呈棉絮狀、磨玻璃狀改變。當COP繼發纖維化時需要與特發性肺纖維化相鑒別，后者顯著特征就是CT表現為對稱性，以胸膜下和下葉分布的網狀影，蜂窩肺，牽拉性支氣管和支氣管擴張，肺的結構變形，缺乏結節影，無或少量磨玻璃影，相對COP來說，雙肺蜂窩狀表現極為少見。

總之，COP的診斷是一個臨床---影像---病理的綜合診斷過程，即根據臨床特征、影像表現、結合病理形態等綜合資料，循序漸進，病例分析判斷就會較明確。

編輯/許言