跟骨骨折臨床特點(diǎn)及治療分析

摘要：跟骨骨折是臨床最常見的跗骨骨折，主要表現(xiàn)為足跟部疼痛劇烈，瘀斑和腫脹明顯，跟骨壓痛，足跟不能著地行走。多為高能量損傷，如高處墜落，足部著地后足跟遭受撞擊或者車禍所致。跟骨及其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且局部軟組織覆蓋的較少，骨折后后遺癥多，所以治療困難。本文將對(duì)跟骨骨折的臨床特點(diǎn)以及治療方式做一些分析。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折；臨床特點(diǎn)；治療

1概述

跟骨是體內(nèi)最大跗骨，為內(nèi)外縱弓后臂基本組成結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，具有諸多骨性突起結(jié)構(gòu)以及關(guān)節(jié)面。跟骨骨折受傷機(jī)制為在垂直墜落等軸向負(fù)荷下，跟骨與處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)的距骨發(fā)生撞擊，致使距骨下表面的半冠狀面發(fā)生向外側(cè)突，從而引發(fā)跟骨骨折。跟骨骨折會(huì)造成后關(guān)節(jié)面塌陷或移位，導(dǎo)致跟骨體變寬與足跟高度降低，導(dǎo)致足部力學(xué)機(jī)制改變，影響患者的正常足功能。若未得到及時(shí)、有效治療，生活質(zhì)量會(huì)大幅降低。

跟骨骨折傳統(tǒng)療法為保守治療，但是保守治療在關(guān)節(jié)面整復(fù)上存在難度，且復(fù)位后難以維持，所以并發(fā)癥相對(duì)較多，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較高。今后的臨床治療中應(yīng)注意跟骨骨折的并發(fā)癥較多，最常見的有張力性水泡、神經(jīng)血管損傷、腫脹和筋膜室綜合征、傷口裂開與感染、骨折畸形愈合、跟墊疼痛、關(guān)節(jié)炎等等。隨著對(duì)跟骨的病理機(jī)制、生物力學(xué)以及治療結(jié)果的觀察等進(jìn)行更進(jìn)一步的研究，治療方法的選擇上應(yīng)綜合各種因素，采取最大限度恢復(fù)功能的治療方法。

2跟骨骨折的發(fā)病機(jī)制

2.1直接撞擊 為跟骨后結(jié)節(jié)處骨折，其多系外力直接撞擊所致。

2.2垂直壓力 約有80%的病例系因自高處跌下或滑下所致，視墜落時(shí)足部的位置不同，其作用力的方向亦不一致，并顯示不同的骨折類型，但基本上以壓縮性骨折為主，此外尚依據(jù)作用力的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間不同，其壓縮的程度呈不一致性改變。

2.3肌肉拉力 腓腸肌突然收縮可促使跟腱將跟骨結(jié)節(jié)撕脫，如足內(nèi)翻應(yīng)力過猛則引起跟骨前結(jié)節(jié)撕脫；而外翻應(yīng)力則造成載距突骨折或跟骨結(jié)節(jié)的縱向骨折，但后者罕見。

3跟骨骨折的類型

3.1跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折多為高處跌下時(shí)，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致，很少移位，一般不需處理。

3.2跟骨結(jié)節(jié)水平骨折為跟腱撕脫骨折的一種，如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能，如骨折片超過結(jié)節(jié)的1/3，且有旋轉(zhuǎn)及嚴(yán)重傾斜，或向上牽拉嚴(yán)重者，可手術(shù)復(fù)位，螺絲釘固定。

3.3跟骨載距突骨折為足內(nèi)翻位時(shí)，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見，一般移位不多，如有移位可用拇指將其推歸原位，用短腿石膏固定4～6w。

3.4跟骨前端骨折較少見，損傷機(jī)制為前足強(qiáng)烈內(nèi)收加上跖屈，應(yīng)拍X線斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4～6w即可。

3.5接近跟距關(guān)節(jié)的骨折為跟骨體的骨折，損傷機(jī)制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起，骨折線為斜行，X線片正面看，骨折線由內(nèi)后斜向前外，但不通過跟距關(guān)節(jié)面，因跟骨為骨松質(zhì)，因此軸線位觀，跟骨體兩側(cè)增寬；側(cè)位像，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀。

4跟骨骨折的一般治療方式

4.1非手術(shù)治療方式

4.1.1有移位的骨折 如跟骨縱行裂開，跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折和跟骨載距突骨折等。可在麻醉下行手法復(fù)位，然后用小腿石膏固定于功能位4～6w。后結(jié)節(jié)骨折需固定于跖屈位。

4.1.2無移位的跟骨骨折 包括骨折線通向關(guān)節(jié)者，用小腿石膏托制動(dòng)4～6w。待臨床愈合后即拆除石膏，用彈性繃帶包扎，促進(jìn)腫脹消退。同時(shí)作功能鍛煉。但下地行走不宜過早，一般在傷后12w以后。

4.1.3 60歲以上老年人的嚴(yán)重壓縮粉碎性骨折 采用功能療法。即休息3～5d后用彈性繃帶包扎局部，再作功能鍛煉，同時(shí)輔以理療按摩等[1]。

4.2手術(shù)治療方式 對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的X線片檢查，其中包括跟骨正位、側(cè)位和軸位。正位像主要觀察骨折波及跟骰關(guān)節(jié)和外側(cè)壁的情況；側(cè)位像常用來測(cè)量Gissane角和Bohler角；軸位像用以觀察跟骨結(jié)節(jié)、距骨與后關(guān)節(jié)面。CT掃描對(duì)于跟骨骨折的診斷和治療極為重要。CT可掃描清晰成像，可以準(zhǔn)確顯示骨折類型、波及距下關(guān)節(jié)情況、骨折塊的位置、骨折的嚴(yán)重度以及周圍軟組織的損傷情況等。CT掃描主要包括結(jié)節(jié)位、跖位、矢狀位、冠狀位4個(gè)面[2]。

術(shù)前的準(zhǔn)備工作：患者入院后即進(jìn)行患足消腫的治療，根據(jù)足腫脹情況給予抬高患足和加壓包扎，并進(jìn)行靜脈滴注20%甘露醇，之后應(yīng)密切觀察局部情況以及外周的循環(huán)，如出現(xiàn)張力性水皰應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無菌刺破，局部換藥并輔以抗生素預(yù)防感染。手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后6～14d，患足腫脹消退，背伸踝關(guān)節(jié)足外側(cè)的皮膚出現(xiàn)皺褶為陽性，即可進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)方式為跟骨外側(cè)采用\"L\"形切口，水平切口為足背與足底皮膚移行處。切皮時(shí)不應(yīng)用電刀，不行皮下分離，將皮膚一次銳性切開并直達(dá)骨膜，皮瓣應(yīng)緊貼跟骨外側(cè)壁自下而上骨膜下剝離，以便保護(hù)皮膚的血運(yùn)，保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱。用2～3根直徑為2.0mm長(zhǎng)的克氏針固定于距骨或外踝上，不接觸牽開皮瓣。掀開跟骨外側(cè)壁骨折塊或開窗，直視下將塌陷之跟骨關(guān)節(jié)面抬高復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平整，同時(shí)牽引下拉跟骨結(jié)節(jié)，恢復(fù)Bohler角及Gissane角以及跟骨的高度、長(zhǎng)度。

術(shù)后2～3d根據(jù)引流量拔除引流片，并開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2～3w拆線，8～12w開始負(fù)重活動(dòng)。

5復(fù)位不良現(xiàn)象以及治療方式

跟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，所以術(shù)中應(yīng)盡可能做到解剖復(fù)位。跟骨骨折復(fù)位關(guān)鍵在于結(jié)節(jié)部骨塊的復(fù)位和載距突或內(nèi)側(cè)壁骨塊的軸向排列。為顯露內(nèi)側(cè)壁骨折部位以及距下關(guān)節(jié)，常需掀起外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊，采用克氏針打入跟骨結(jié)節(jié)的方式幫助牽引，與此同時(shí)，骨折區(qū)域插入骨撬，撬撥內(nèi)側(cè)壁骨塊，使之復(fù)位。因載距突有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶附著于距骨，所以載距突骨塊常處于相對(duì)正常的位置，這是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位以及不穩(wěn)定固定的關(guān)鍵。與此同時(shí)，載距突不僅能夠作為螺釘固定的導(dǎo)向標(biāo)志，還可作為螺釘固定的力學(xué)支點(diǎn)。因患者常常存在嚴(yán)重粉碎性骨折以及骨和軟骨缺損，所以若想達(dá)到骨折的解剖復(fù)位、軟骨面的修復(fù)就比較困難，為最大限度保存足踝部功能，復(fù)位時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)跟骨的高度、長(zhǎng)度以及寬度。術(shù)中不僅需要透視觀察Gissane角和Bohler角的恢復(fù)狀況，還需行Broden透視位進(jìn)行后關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況觀察，對(duì)于部分較為嚴(yán)重的SandersⅣ型跟骨骨折，為使患者保留有功能的距下關(guān)節(jié)，可初期先實(shí)施骨折的復(fù)位內(nèi)固定，若后期出現(xiàn)疼痛性距下關(guān)節(jié)炎則再行二期關(guān)節(jié)融合術(shù)。

6結(jié)論

跟骨骨折是常見的足部損傷，現(xiàn)今對(duì)于跟骨骨折采取保守治療還是手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議。雖然切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的方法在臨床上仍推廣應(yīng)用，但還是存在一些其他骨折不常見的并發(fā)癥。其中常見早期并發(fā)癥包括：切口的延遲愈合感染、內(nèi)固定不良、腓骨長(zhǎng)短肌腱的損傷、腓腸神經(jīng)的損傷；晚期并發(fā)癥包括螺絲松動(dòng)、距下關(guān)節(jié)炎、骨折的畸形愈合等[3]。雖當(dāng)前文獻(xiàn)報(bào)道的內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生幾率在持續(xù)降低，但并發(fā)癥發(fā)生原因的分析對(duì)于發(fā)生率的降低以及預(yù)防仍具有較重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]翟小軍，賈孟軒，王曉峰，等.跟骨骨折的手術(shù)治療策略[J].實(shí)用骨科雜志，2012（02）.

[2]張貴春，李秉勝，張永先，等.跟骨骨折手術(shù)治療及早期并發(fā)癥預(yù)防[J].實(shí)用骨科雜志，2009（03）.

[3]校佰平，李明，王邦榮，等.跟骨骨折的臨床解剖學(xué)觀察及應(yīng)用[J].中國(guó)骨傷，2010（11）.

編輯/孫杰