89例晚期妊娠合并子宮肌瘤的臨床分析

摘要：目的 探討晚期妊娠合并子宮肌瘤的正確臨床處理方法。方法 回顧性分析我院89例晚期妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料。結果 89例晚期妊娠合并子宮肌瘤患者中11例經陰道分娩，78例行剖宮產分娩，其中剖宮產同時行肌瘤剔除術69例，剖宮產同時行肌瘤剔除術出血量和手術時間無明顯增加。結論 剖宮產同時行肌瘤剔除術并沒有增加手術的風險，具有可行性。

關鍵詞：晚期妊娠；剖宮產；肌瘤剔除術

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠合并癥，是產科常見的高危妊娠。它的發生率約占子宮肌瘤的0.5～1.0%，占妊娠的0.03～0.1%[1]，我國妊娠期發病率為0.3～7.2%[2]。近年來我國妊娠合并子宮肌瘤發病有明顯上升趨勢。由于子宮肌瘤生長部位不同，可對妊娠（早、中、晚期）、分娩及產褥期都可造成不同的影響，故處理是否合適直接影響到母嬰健康。現對我院2005年1月～2014年6月晚期妊娠合并子宮肌瘤89例住院病歷進行回顧性分析，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2005年1月～2014年6月在我院分娩的妊娠合并子宮肌瘤患者89例，年齡19～45歲，平均28歲。初產婦74例，經產婦15例，分娩孕周為37～42w。

1.2子宮肌瘤發現時間 妊娠前發現10例，妊娠期發現41例，其中孕早期發現30例，孕中期發現9例，孕晚期發現2例，剖宮產術中發現38例。

1.3肌瘤的類型和部位 漿膜下肌瘤33例，占37.1%；肌壁間肌瘤42例，占47.2%；黏膜下肌瘤8例，占9.0%；宮頸肌瘤6例，占6.7%；單發肌瘤60例，占67.4%；多發性肌瘤29例，占32.6%。子宮肌瘤直徑0.5～9cm，平均（3.2±0.5）cm。

1.4分娩方式 89例中11例經陰道分娩，由于肌瘤小或少，不影響產程，對肌瘤未處理；78例行剖宮產分娩，其中剖宮產同時行肌瘤剔除術69例。

1.5剖宮產指征 78例孕婦剖宮產的指征：合并子宮肌瘤40例，產科其他因素例，其中胎位異常38例，胎兒窘迫12例，產程異常14例，剖宮產史6例，胎盤早剝4例，前置胎盤3例，高齡初產3例。

2結果

2.1手術時間及手術失血量 9例單純剖宮產的平均手術時間（45±5.85）min， 失血量（200±20）ml；69例平均手術剖宮產同時行肌瘤剔除術時間（50±6.35）min，失血量（230±35）ml。經過統計學處理，比較兩組手術時間及失血量差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2肌瘤病理檢查 69例剔出的肌瘤均進行病理檢查，均為子宮平滑肌瘤，其中紅色變性8例，玻璃樣變2例，1例子宮腺肌瘤，均為良性肌瘤。

2.3產后隨訪 產后42d復查，陰道分娩及剖宮產分別在子宮恢復、陰道惡露持續時間和產褥期無明顯差異。其中未剔除肌瘤的20例患者有6例因肌瘤增大而在剖宮產手術后3～5年行子宮肌瘤剔除術。

3討論

3.1診斷 孕前有子宮肌瘤病史的患者容易明確診斷。在孕早期，子宮增大不明顯，通過婦科檢查及B超較易發現子宮肌瘤。到妊娠中、晚期，子宮、胎兒明顯增大，子宮肌瘤與胎兒頭部、肢體容易混淆易導致漏診，而且B超檢查時因子宮肌瘤變平、變軟與周圍組織界線不清易導致漏診[3]。通常妊娠合并子宮肌瘤無明顯臨床癥狀，當子宮肌瘤發生紅色變性、子宮肌瘤蒂扭轉等情況時，臨床上有相應癥狀發生。因此剖宮產術中應仔細探查子宮，能防止部分子宮肌瘤的漏診。由于妊娠時肌瘤的軟化及子宮肌層肥厚，即使直接在子宮上排摸，不是較大的肌瘤也可能漏診。

3.2肌瘤對妊娠的影響 與肌瘤大小及生長部位有關。黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤及宮角肌瘤常影響精子或受精卵通過、著床，引起不孕或早期流產。肌壁間肌瘤突出宮腔，粘膜下肌瘤占據宮腔，使宮腔變形，宮腔壓力增大及內膜供血不足，易造成流產、早產、胎位異常、胎盤低置或前置、胎膜早破及產道梗阻等，同時胎兒娩出后易影響子宮收縮，導致宮縮乏力和產后出血。故因子宮肌瘤導致胎位異常、胎盤早剝及前置胎盤等病理情況為手術指針的發生率較高，使剖宮產率升高。

3.3分娩方式 根據孕婦年齡，胎齡，肌瘤大小和部位，有無產科并發癥而決定。如果檢查確定中小型子宮肌瘤不影響產程，不阻礙產道可試行陰道分娩。可在產前經B超檢查進一步明確子宮肌瘤情況，一般直徑<5cm且子宮肌瘤位于子宮前壁、后壁或宮底，孕婦無子宮收縮乏力者可試陰道分娩，但應防止第二產程延長及產后出血。妊娠合并子宮肌瘤者如果還其他并發癥，如胎位異常、胎盤早剝、前置胎盤、產程異常等產科情況應放寬剖宮產術指征。

3.4剖宮產術中子宮肌瘤的處理 對于剖宮產術中是否同時剔除子宮肌瘤，一直存在著爭議，目前有兩種不同的意見。一種認為：剖宮產術中除了帶蒂的漿膜下子宮肌瘤、靠近子宮切口容易剔除的子宮肌瘤和比較小的漿膜下子宮肌瘤外，不認可在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術。如果要切除子宮肌瘤患者，可在產后月經來潮后行手術切除。理由是：①妊娠時子宮肌壁血供豐富，術時易出血增多，增加產后出血量和感染的幾率。②胎兒娩出后，子宮收縮變形，子宮肌瘤于周圍界限不清，增加手術難度。③產后子宮肌瘤可能會縮小。另一種認為：剖宮產同時剔除子宮肌瘤可行。其與單純的剖宮產比較，出血量及手術難度增加不明顯，若留下子宮肌瘤不處理可影響子宮收縮，使出血量增加，產褥感染率也增加，可能再次手術剔除子宮肌瘤或行子宮切除[4]。隨著臨床上多年來對剖宮產分娩時肌瘤處理的大量討論和實踐，以及各種縮宮素和血管阻斷技術的及時應用，大多數學者支持術中同時行肌瘤剔除術。本組資料顯示，剖宮產同時行子宮肌瘤切除術與單純剖宮產相比，手術時間、出血量情況及術后恢復情況無明顯差異，并且不增加術后感染率。

3.5剖宮產同時剔除子宮肌瘤注意事項 ①先行剖宮產術，除粘膜下子宮肌瘤經宮腔切除外，其余均應先縫合子宮切口，然后再子宮肌瘤剔除術。②剖宮產切開子宮時應盡量避開子宮前壁肌瘤，必要時行\"T或\"S\"形切口。③子宮肌瘤位于子宮下段時，可在子宮體部行縱切口。④剝出子宮肌瘤前應在肌瘤四周及基底注射縮宮素，待敏感后在行子宮肌瘤切除，這樣可使出血量不會增加。⑤在找到子宮肌瘤與子宮壁的分界后予以分離，可采用邊分離邊結扎包膜血管的方法，以減少出血量。⑥術后用卡前列甲酯栓（卡孕栓）2mg置肛，避免產后出血。總之，剖宮產術中行子宮肌瘤剔除，要嚴格掌握手術指征，要選有經驗的醫師手術，術中要權衡利弊，避免處理不當導致子宮切除，給患者帶來身體上和精神上的痛苦以及不必要當然經濟負擔。

4結論

剖宮產同時剔除子宮肌瘤是可行的。妊娠合并子宮肌瘤在孕期和產褥期易發生變性或加劇原有變性，子宮肌瘤可能會影響分娩及產褥期子宮恢復，子宮肌瘤在生育年齡段不可能自行消退，而可能會逐漸增大，因此在剖宮術同時剔除子宮肌瘤可減少分娩期及產褥期并發癥，確保母嬰健康，又減少子宮肌瘤再次手術的幾率。剖宮產術中是否剔除子宮肌瘤始終存在爭議，尤其是較大的子宮肌瘤。隨著相關研究的不斷增加，目前多主張在剖宮產術中同時剔除子宮肌瘤，可避免分娩后子宮肌瘤影響子宮恢復，減少產后出血，降低產褥感染率，同時又終止了子宮肌瘤繼續發展及惡變。剖宮產同時剔除子宮肌瘤是安全可行的，不增加患者痛苦，有利于產后恢復，降低二次手術率及子宮切除術的發生率，具有長遠現實的意義。

參考文獻：

[1]Chen YH，Lin HC，Chen SF，et al.Increased riak of preterm births among women with uterine leiomyoma：.a nationwide population-based study[J].J Hum Reprod， 2009， 24（12）：3049-3056.

[2]楊蕾，侯紅瑛，范建輝，等.剖宮產術中子宮肌瘤的處理與手術方式探討[J].實用醫學雜志，2007，23（22）：3601-3602.

[3]陳桂紅，董鳳群，張愛紅.超聲對妊娠合并子宮肌瘤監測的臨床價值[J].中國超聲診斷雜志，2006，7（4）：309-311.

[4]楊英.妊娠合并子宮肌瘤235例臨床分析[J].腫瘤學雜志，2008，2（14）：141-142.

編輯/申磊