脊髓損傷后痙攣性膀胱患者康復訓練護理體會

摘要：目的 總結脊髓損傷后痙攣性膀胱患者膀胱功能恢復和自主排尿的康復訓練經驗。 方法 對27例脊髓損傷后痙攣性膀胱患者采用清潔性間歇性導尿結合手法訓練、配合音頻電療、微波方法進行功能康復訓練。測量膀胱容量、殘余尿量、尿液實驗室檢查，結果進行SPSS統計學處理。結果 經康復訓練，膀胱容量較留置導尿期顯著增加（P﹤0.05），殘尿量較留置導尿期顯著減少（P﹤0.05），尿菌數及尿白細胞計數明顯減少。結論 清潔性間歇性導尿結合手法訓練、配合音頻電療、微波等方法進行功能康復訓練對脊髓損傷后痙攣性膀胱患者可顯著減少尿路感染，對恢復患者膀胱功能、自主排尿從而提高患者生活質量具有重要價值。

關鍵詞：脊髓損傷；痙攣性膀胱患者；康復訓練；膀胱功能

脊髓損傷（SCI）患者由于脊髓結構、功能的損害，膀胱逼尿肌和（或）括約肌失去上神經元支配，或膀胱脊髓反射弧破壞，膀胱排尿或兼有貯尿功能障礙，而且下肢或兼有上肢功能障礙，使患者自我處理排尿能力更為降低，嚴重影響患者生活質量，后期經常發生尿潴留、尿路感染、腎積水等，嚴重者因腎功能衰竭導致死亡。2011年7月～2014年7月我科對27例脊髓損傷后痙攣性膀胱患者采用清潔性間歇性導尿（CIC）結合手法訓練、配合音頻電療、微波等方法進行功能康復訓練，取得良好的效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年7月～2014年7月脊髓損傷后神經源性膀胱患者27例，男17例，女10例；年齡24～62歲，平均35.6歲；治療時間3～102d，平均35d；患者經MRI證實為圓錐上脊髓損傷、尿動力學檢查證實均為痙攣性膀胱。

1.2功能康復訓練

1.2.1清潔性間歇性導尿 操作前反復向患者及家屬進行相關知識宣教，患者取坐位或半坐臥位，選擇合適大小的導尿管，石蠟油充分潤滑，常規導尿法插入導尿管，每隔4～6h導尿1次，6次/d。控制液體攝入：液體攝入量嚴格控制在2000ml/d以內，入量控制在200～400ml/次，均勻攝入。經康復訓練患者出現反射性自主排尿，但仍不能將膀胱排空，則應根據患者排尿情況、殘余尿量多少決定導尿次數。對長期間歇導尿患者，如果上肢功能正常，醫護人員指導家屬或患者學習間歇性導尿。

1.2.2手法訓練 即加壓排尿和扳機點排尿。加壓排尿法：膀胱充盈，膀胱底達臍上二指時，即可進行手法按摩排尿。每次導尿前30min用手指在患者恥骨聯合上方進行節奏性輕拍，連拍7～8次后停頓3s，反復進行2～3min；用單手由外向內按摩患者下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手要托住膀胱底，向前下方擠壓膀胱。排尿后操作者將左手放在右手背上加壓排尿，待尿不再外流時，松手再加壓一次，力求排盡。扳機點排尿法：摩擦大腿內側、刺激會陰部或陰莖體部、牽拉陰毛，每個部位重復2～3次，以尋找引起排尿動作的部位，誘發膀胱的反射性收縮而產生排尿。

1.2.3音頻電療 選擇大小適宜的電極板，濕紗布包裹，放置于患者腹部膀胱區，膠布固定，設置時間：20 min，輸入頻率：2 000～3 000 Hz，逐漸增加電流量，以患者有明顯震顫感、輕度的緊縮感為宜。1～2次/d，2w為1個療程。注意觀察局部皮膚情況。

1.2.4微波治療 輸入頻率為300M～300GHz，功率10～50 W，1～2次/d，15～20 min/次，使用6 d/w，2w為1個療程。

1.3數據收集及統計分析 收集綜合康復訓練前后患者膀胱容量、殘余尿量數據，統計學方法所有操作均以SPSS13.0統計軟件完成。所得數據以x±s表示，兩樣本總體均數比較采用Student，s t檢驗，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

本組27例患者，經康復訓練，膀胱容量較留置導尿期顯著增加（P﹤0.05），殘尿量較留置導尿期顯著減少（P﹤0.05），尿菌數及尿白細胞計數明顯減少。

3討論

3.1痙攣性膀胱治療目標 骶段以上脊髓損傷，對盆腔器官而言屬上運動元神經損傷，表現為膀胱反射弧完整，但逼尿肌反射亢進及逼尿肌-括約肌協同失調，出現貯尿和排尿功能雙重障礙。SCI患者病情穩定之后，痙攣性膀胱治療的最終目的[1]應是恢復膀胱的正常容量，增加膀胱的順應性，恢復低壓貯尿功能，減少膀胱-輸尿管返流，減少尿失禁，不施行或少施行導尿，恢復膀胱的可控性排尿，降低脊髓損傷后泌尿系并發癥發生幾率，提高患者生活質量及生存壽命。

3.2綜合康復訓練理論基礎 CIC最大程度減少患者的尿道帶管狀態，從而避免由留置導尿管引發的并發癥，有效減少尿路感染率[2]。通過使膀胱和尿道括約肌周期性擴張、收縮，維持近似正常的生理狀態，逐漸達到膀胱功能和括約肌殘存功能肌控制能力的恢復，間歇性導尿可減少殘余尿量，維持膀胱容量，使患者早日恢復膀胱功能。并且，CIC是完全可以由患者自己掌握的一種導尿方法，在非無菌的情況下可以實施而不必耗費過多的用物及殺菌過程，此操作過程簡單易學，適合在脊髓損傷患者出院后的自我護理中應用。手法訓練則是在患者身體尋找一個能引起排尿的\"扳機點\"，叩擊膀胱可誘發高位SCI患者的自主神經過反射，利用皮膚-膀胱反射，反射性引起膀胱逼尿肌收縮及尿道擴約肌舒張增加尿道順應性而產生排尿，加壓手法則進一步減少殘尿量。微波是一種高頻電磁波，利用微波的熱效應和生物效應，增強膀胱平滑肌張力，減少括約肌的張力，促進膀胱功能的恢復。

3.3綜合康復訓練注意事項 設立專用康復訓練記錄單，詳細記錄訓練時間、患者情況、訓練效果。CIC應嚴格遵循和采取無污染操作和無損傷技術，避免尿道損傷。本組患者均選用有親水材料涂層的導尿管，有研究表明[3]該導尿管的效果優于無涂層的導尿管，菌尿和遠期尿道并發癥發生率明顯降低。本組患者均依據患者主觀舒適體位，有研究提出排空膀胱內的尿液較佳的導尿體位是側臥位，并認為側臥位可減輕女患者的窘迫感和焦慮。恥骨上扣擊排尿被廣泛采用，然而反射性排尿是非生理的、并有潛在的危險，經常使膀胱排空不平衡，反射性尿失禁持續，長期并發癥發生率高。尿動力學檢查對于該方法的適應癥和隨訪很重要。因此扣擊的反射排尿只在尿動力學證實為安全的下尿路狀態下，且尿失禁可被處理時才被推薦。

回顧分析本組患者，清潔性間歇性導尿結合手法訓練、配合音頻電療、微波等方法進行功能康復訓練對脊髓損傷后痙攣性膀胱患者可顯著減少尿路感染，對恢復患者膀胱功能、自主排尿具有重要應用價值。這對降低SCI患者的病死率，延長患者存活時間，提高生活質量，減輕社會負擔有一定價值。可將此方法制訂為SCI后伴有排尿障礙的常規康復護理措施之一。

參考文獻：

[1]趙定麟，主編.現代脊柱外科學[M].上海：世界圖書出版公司，2006：372.

[2]俞利琴.脊髓損傷的護理和康復指導[J].現代中西醫結合雜志，2007，16（32）：4869-4870.

[3]尤佳，等.間歇清潔導尿在脊髓損傷患者膀胱功能障礙中的應用研究[J].護理研究，2007.21（13）：1145-1147.

編輯/王海靜