基于PDCA循環的臨床輸血管理效果的初探

摘要：目的 初探基于PDCA循環的臨床輸血管理效果。方法 以衛生部《三級綜合醫院等級評審標準（2011版）》為標準完善醫院臨床輸血質量管理體系，以PDCA循環為質量持續改進的方法，提高醫院臨床輸血管理水平，使醫院臨床輸血更科學、合理。結果 運用PDCA循環持續改進臨床輸血管理前后，各項質量指標的合格率均有顯著提高。結論 PDCA循環是一種能夠促進臨床輸血質量與安全管理持續改進的有效方法。

關鍵詞：PDCA；臨床輸血；管理；初探

Abstract：Objective To study Preliminarily clinical blood transfusion management effect based on PDCA cycle. Methods To perfect hospital clinical blood transfusion standard quality management system by the ministry of 《 health of the tertiary general hospital level evaluation standards （2011 edition）>》. To improve the level of hospital clinical blood transfusion management， and to make clinical blood transfusion more scientific and reasonable based on PDCA cycle of continuous quality improvement methods. Results The rate of the quality indexes is improved significantly before and after using PDCA cycle to improve clinical blood transfusion management qualification. Conclusin PDCA cycle is one of the effective methods to make the quality and safety of clinical blood transfusion management improving continuously.

Key words：PDCA；Clinical blood transfusion；Management；Primary exploration

PDCA即戴明循環，是管理學中的一個通用模型。最早由美國質量統計控制之父休哈特（Walter A.Shewhart）提出的PDS（Plan Do See）演化而來，在1950年，由美國管理專家戴明（W.E.Deming）博士采納、宣傳，獲得普及，它是全面質量管理所應遵循的科學方法[1]。PDCA是英語單詞Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和Action（處理）的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行下去的科學程序[1]。近年來，輸血醫學發展迅猛，質量管理日益得到重視。本文擬探索PDCA循環在臨床輸血管理實踐中的應用效果，以期對輸血質量管理進行持續改進。

1方法

1.1計劃（Plan）

1.1.1臨床輸血管理的目標是：嚴格執行輸血相關制度，規范技術操作，加強質量管理（包括基礎質量、環節質量和終末質量管理），建立和完善可追溯性的制度，為患者提供安全、有效的臨床輸血治療服務[2]。

1.1.2調整臨床用血質量管理組織：醫院成立由分管院長、醫務管理、輸血、臨床、麻醉、護理、檢驗、院感等相關專業的主任或專家組成的臨床用血管理委員會；輸血科成立輸血質量管理小組，依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件。

1.1.3制定并實施輸血質量管理與持續改進方案 ①執行《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。② 制定醫院用血計劃，實行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度。③輸血科為臨床提供24 h配血、供血服務，滿足臨床需要，不得非法自采、自供血。④執行臨床用血前評估和用血后效果評價，嚴格掌握輸血適應證，做到安全、有效、科學用血。⑤開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。⑥執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署\"輸血治療知情同意書\"。⑦臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。⑧建立緊急搶救配合性輸血、應急用血預案，完善控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案等，并在工作中保證實施。⑨做好相容性檢測質量管理，開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評[3]。

1.2執行（Do）

1.2.1自2013年1月起，根據《中華人民共和國獻血法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等要求，結合臨床輸血實際情況，依據GB/T19001-2008《質量管理體系 要求》，編制完成了《臨床輸血管理手冊》并全面實施。

1.2.2檢查標準 以衛生部《三級綜合醫院等級評審標準（2011版）》為檢查標準，建立《臨床輸血考核評價標準》，定期評價本院臨床輸血各環節與標準的符合性。輸血適應癥的標準：根據衛生部《臨床輸血技術規范》附件中相關標準做為輸血適應證的標準[4]。

1.3檢查（Check）

1.3.1醫院臨床用血管理委員會定期對全院臨床輸血工作進行全面的監管、檢查，結果納入醫療質量考核。

1.3.2輸血科輸血質量管理小組負責輸血安全的預防及監控，收集、分析臨床信息，促進科學合理用血。定期檢查與隨機抽查相結合，質量檢查每月至少進行一次，主要檢查各種記錄的完整性和有效性，分析存在的問題，提出整改措施。

1.3.3醫院用血管理委員會每季度召開例會，分析總結本季度全院臨床用血情況，指導和監督臨床科室科學合理用血，部署下一步管理工作。

1.3.4每年至少2次對臨床醫師進行輸血知識的教育與培訓。

1.4處理（Action） 對督查中發現的問題進行梳理、總結，運行質量管理工具分析問題產生的原因及整改措施，及時改進流程，在下次的質量檢查時對該問題進行重點檢查，以評價整改措施的有效性。重要決策的調整需經醫院臨床用血管理委員會討論通過后執行。

2結果

2.1自2013年1月引入PDCA循環指導臨床輸血管理，至2014年12月，醫院根據臨床輸血工作實際情況對\"臨床用血管理委員會\"進行了人員調整，對臨床用血環節質量的監管和指導作用更有針對性，更新并完善了輸血制度，制定了急診用血及搶救用血流程。

2.2加強了臨床用血全過程及質量管理的規范化，建立了輸血科全程監督、環節管理、持續改進的質量管理體系，以確保臨床合理用血的安全。

2.3將臨床專業知識與患者情況和最佳科學證據相結合，以求最大限度提高輸血決策的質量，嚴格把握輸血適應癥，對符合輸血適應癥的申請予以指導性確認。從根本上改變了以往濫用全血、過量用血、輸人情血和安慰血的弊病，做到循證輸血、成分輸血、節約用血、合理用血，解決了臨床集中發血的難題，增強了臨床用血的時效性。

2.4建立健全《臨床用血申請及審批制度》、《輸血前核查制度》、《輸血不良反應報告及處理制度》等制度文件，并嚴格實施，做到以制度和文件等指導和規范日常行為。建立質量和技術相關記錄，客觀記載質量管理體系運行，是遵照質量手冊、程序文件、標準化操作規程的規定所實施結果的記錄和證據。

2.5組織全院醫師認真學習《病歷書寫基本規范與評分標準》（2010版），定期組織相關科室負責人對輸血病歷進行檢查復核，使其客觀、真實、準確、及時、完整、規范的反應每位患者在醫院病情的變化。

2.6落實全面質量管理與改進制度，醫院建立獨具特色的《臨床用血過程質量控制表》，指導和監督臨床醫護人員規范、科學、合理的使用和輸注血液及血液制品。

2.7輸血科嚴格規范質量管理體系，積極參加衛生部臨床檢驗中心和省臨床檢驗中心的室間質評。建立質量管理小組，實施全面的質量管理與持續改進措施，定期進行內部質量審核。參加衛生部臨床檢驗中心和省臨床檢驗中心的室間質評，參評項目PT成績均為100%。

2.8成功引進微柱凝膠免疫分析儀，提高了科室工作效率，客觀真實記錄每個檢驗結果。

2.9實施前后質量指標的比較 經χ2檢驗，各項指標的差異有統計學意義（P<0.05，P<0.01），見表1。

3討論

為提高我院醫務人員對臨床用血安全管理知識的認識，培養科學合理用血的理念，以衛生部《三級綜合醫院等級評審標準（2011版）》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》為標準，輸血科對既往臨床用血管理及實施中存在問題進行了梳理，發現存在的困難與不足，針對存在的問題，運用PDCA循環管理方法加強對臨床輸血的管理，達到全院輸血管理持續改進的目的。經調查并參考文獻[5]，目前醫療機構臨床輸血管理中普遍存在以下困難和不足：①輸血管理中各部門職責范圍不夠明確，輸血風險控制不到位。臨床用血管理委員會不能真正履行其職責，沒有很好地行使監督管理職能。由于缺乏強有力的監管機制，臨床輸血工作不夠規范，對臨床科室的輸血管理督導不到位。②輸血管理人員的素質不高。臨床輸血質量管理人員中合格的高層次技術人才相對短缺。醫院未設立專職管理人員，管理人員素質偏低，管理職責往往難以落實，臨床輸血技術指導和技術實施以及科學、合理用血措施的執行等均難以較好開展。③相關硬件設施不足，業務用房面積不足，達不到《四川省輸血科（血庫）基本標準》。儀器設備配置有所欠缺，輸血科建設和發展緩慢，與衛生部相關規定要求難相適應。④臨床用血管理不嚴，操作不規范。表現為醫師用血權限把握不嚴，臨床用血不規范，成分輸血存在誤區，臨床用血計劃不落實，臨床醫生輸血適應癥把握不嚴，人情輸血、安慰輸血時有發生。輸血前檢查不規范，輸血記錄單記載不全，無輸血管理信息系統等。⑤臨床科室對用血情況未進行考評分析，臨床醫師對輸血知識更新較慢，對合理用血、輸血嚴重危害知識掌握較少。

PDCA循環應用于臨床輸血管理后，醫院制度流程得到進一步完善，內容得到進一步的豐富。其次，運用PDCA循環規范臨床輸血管理后，質量目標更為明確，質量措施的實施得到了更好的落實。通過表1可以看出，運用PDCA循環持續改進臨床輸血管理前后，各項質量指標的合格率均有顯著提高，與文獻報道的一致[6]。醫院臨床輸血管理職責分工更明確，管理措施得到更好的落實，管理內容更豐富。總之，輸血是治療疾病、挽救患者生命的重要手段之一，但是，輸血可能引起多種不良反應，傳播血源性疾病，甚或直接危及患者的生命。因此，必須加強臨床治療用血和成分輸血的技術指導和管理，運用PDCA循環及質量管理工具，建立質量管理目標，經過培訓教育并注重落實，在查找工作缺陷并持續改進的過程中提高了服務質量，優化了服務流程，完善了服務內涵。

參考文獻：

[1]張宗久.中國醫院評審實務[M].1版.北京：人民軍醫出版社，2013：328-329.

[2]楊敬.浙江省綜合醫院等級評審標準（2010版）[M].杭州：浙江科學技術出版社（第一版），2010，10：103-105.

[3]衛生部.衛生部三級綜合醫院等級評審標準（2011版）（衛醫管發〔2011〕第33號）[Z].

[4]衛生部.臨床輸血技術規范（衛醫發[2000]第184號）[Z].

[5]潘小良，宋朝暉，梁巧米.PDCA循環在臨床輸血管理中的應用[J].醫院管理論壇，2012，29（8）：34-36.

[6]喻茂文，喬林，張水建，等.PDCA循環在醫院臨床輸血標準化管理中的應用[J].臨床輸血與檢驗，2014，16（3）：283-286.編輯/張燕