全髖關節置換術后取出下腔靜脈濾器后的護理

摘要：目的 總結合并下肢深靜脈血栓患者行全髖關節置換術后取出下腔靜脈濾器的護理要點。方法 對20例髖關節病變合并下肢深靜脈血栓形成患者在全髖關節置換術同期植入下腔靜脈濾器，術后進行康復指導和抗凝治療，術后2w取出下腔靜脈濾器，術后進行細致觀察與護理。結果 20例患者下腔靜脈濾器均成功取出，無肺栓塞發生，無抗凝相關并發癥發生。無穿刺部位血腫、假性動脈瘤及動靜脈漏發生。結論 對于合并下肢深靜脈血栓患者全髖關節置換術后取出下腔靜脈濾器，實施針對性的護理措施，可顯著提高患者的治療效果及預后。

關鍵詞：全髖關節置換術；下肢深靜脈血栓形成；下腔靜脈濾器；護理

深靜脈血栓形成（DVT）指在深靜脈系統內發生的病理性栓塞或栓子形成，一般好發于下肢，多見于術后及長期臥床者，尤其多發于骨科患者中，由于臨床癥狀不明顯從而在臨床工作中易被忽視，在診斷及治療過程中一旦發生血栓脫落，則有引發肺動脈栓塞（PE）的危險。由此可見DVT是一種嚴重危害患者健康和生命的疾患，有文獻報道[1-3]，在未能及時診斷并治療的PE患者中，有大約26%的患者會出現致命的栓塞事件，并最終導致死亡。72%的PE緣于下肢DVT患者血栓脫落[4]。隨著藥物抗凝和術后早期的主、被動活動等物理預防措施的使用，膝關節置換術后發生深靜脈血栓的風險顯著降低[5] 。下腔靜脈濾器（inferior vena cavafilter，IVCF）的應用，極大降低了此類患者圍手術期死亡[6-7]。但臨時性和（或）可轉換性濾器的低取出率限制了此類濾器的應用[8]，我們回顧性研究我院2013年1月～2015年2月20例合并下肢深靜脈血栓在全髖關節置換術后植入下腔靜脈濾器并在術后2w成功取出，取得較好的預防效果，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料 2013年1月～2015年2月20例患者行全髖關節置換術并術中預防性植入下腔靜脈濾器。其中男15例，女5例，年齡45～62歲，平均年齡（51.35±8.36）歲。術后常規進行康復鍛煉，皮下給予低分子肝素同時口服利伐沙班抗凝治療。術后2w下肢腫脹減輕，肌張力下降接近正常，患肢周徑明顯縮小，具備取出下腔靜脈濾器條件。

1.2 方法 濾器取出標準設定為：未捕獲血栓者、捕獲血栓直徑<10 mm者、或經溶栓后濾器內血栓直徑<10 mm者。濾器取出手術過程：Seldinger技術股靜脈穿刺置回收鞘，下腔靜脈造影觀察濾器捕獲血栓情況，經回收鞘送入圈套器，套在濾器尾端回收槽內，上推回收鞘將濾器拽人鞘內，并取至體外。術后早期密切監測患者生命體征的變化，維持水、電解質、酸堿平衡，預防各種可能的并發癥，皮下給予低分子肝素同時口服利伐沙班抗凝治療。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1 心理支持 術前多與患者溝通，用通俗易懂的語言告知患者下肢深靜脈血栓植入濾器全髖關節置換術的詳細情況，利用圖片、幻燈及成功病例做示教，消除患者及家屬對手術治療的恐懼感，樹立信心，達到配合治療的最佳效果[9]。

2.1.2 飲食護理 囑患者多飲水，清淡易消化飲食為主，建立良好的生活習慣，戒煙，控制血糖血脂，保持大便通暢，避免便秘，減少用力排便，防止腹內壓增高影響下肢靜脈回流。

2.2術后護理

2.2.1 一般護理 術后患者應絕對臥床，健側腹股溝處（濾器經健側股靜脈穿刺點取出）予沙袋壓迫，健側下肢禁彎曲6h。飲食宜清淡，忌油膩、辛辣飲食，多食青菜、水果，保持大便通暢，避免腹壓增加[10]。

2.2.2功能鍛煉 術后6h候即鼓勵患者做下肢主、被動活動，股四頭肌、臀肌的伸屈、外展及踝關節屈伸訓練，每個動作保持5s，20～30次為一組，2～3組/d，在護士指導下進行髖與膝關節的伸屈運動，上述訓練要循序漸進，量力而行，如出現肌肉酸痛，須進行休息，如肌肉酸痛明顯可口服消炎痛片。

2.2.3 抗凝護理 皮下給予低分子肝素同時口服利伐沙班抗凝治療。各項護理操作動作輕柔，防止機械性損傷。注意觀察有無淤血、淤斑，鼻出血及牙齦出血，有無血尿，黑便及嘔血等情況。患者應禁止刷牙，防止粘膜出血。盡量使用留置針輸液，穿刺點應加壓止血5min，禁止動脈穿刺和肌內注射，定時檢查出、凝血時間調節藥物劑量[11]。

2.2.4并發癥觀察 嚴密觀察有無穿刺相關并發癥：穿刺部位血腫，假性動脈瘤及動靜脈瘺發生。有無胸痛、呼吸困難等癥狀性肺栓塞[12]。下腔濾器取出并發癥如下腔靜脈穿孔、下腔靜脈夾層、氣栓等[13]。呼吸系統：加強翻身叩背，鼓勵咳嗽、咳痰預防肺部感染。預防關節脫位：保持正確體位。安全防范：患者臥床期間防墜床，加強巡視，專人陪護，安床檔。患者下床活動后，光線充足，專人陪護，穿防滑鞋。

2.2.5 生活指導 囑患者半年內禁止下蹲，盤腿坐、繞腿、坐矮板凳、髖關節不能深曲、內收、外旋，以防關節脫位。使用坐便器，拿東西時先轉向東西一側，避免屈曲髖關節活動。術后6～8w患肢可逐漸負重，避免外力撞或擊，避免持續劇烈活動。

3 結果

所有患者全髖關節置換術后14 d局部麻醉下經健側股靜脈穿刺，造影明確髂靜脈、下腔靜脈通暢后。運用濾器捕捉器和回收導管將IVCF回收，取出的患者中5例IVCF尖端出現0.5cm大小陳舊血栓，4例IVCF表面存在絮狀血栓，其他11例無血栓痕跡。所有入選患者術后無肺栓塞發生，無抗凝相關并發癥發生。無穿刺部位血腫、假性動脈瘤及動靜脈漏發生。

4 討論

下肢深靜脈血栓脫落的栓子造成肺栓塞是下肢深靜脈血栓最嚴重的并發癥，下腔靜脈濾器是防止血栓脫落引起肺栓塞的有效方法，目前已越來越廣泛地應用于臨床，IVCF長期植入體內所導致的并發癥，尤其是永久濾器對年輕或妊娠女性患者造成的安全威脅日益引起關注[14]，目前對于骨科創傷患者合并下肢深靜脈血栓傾向于采用臨時濾器或可回收濾器。既可以作為永久性濾器長期置人體內，又可以在一定時間內取出，能有效避免上述單純永久性濾器的不足，受到越來越多的關注。本組患者放置的下腔靜脈濾器在2w時發現部分濾器上附有攔截血栓，取出過程順利，濾器上附著的血栓為絮狀血栓，證明了濾器置入后確實能夠攔截脫落血栓，有效地防止了肺栓塞的發生。術前以及術后護理簡單，護理相關并發癥明顯減少，進一步融洽了護患關系。此種手術獲得成功，不僅要求要具有先進的醫療技術和良好的影像設備，同時臨床醫師還要妥善處理患肢，合理應用抗凝及擴血管藥物，并且做好精心細致的術前、術中及術后護理也是非常關鍵的一步。通過總結20例全髖關節置換術后取出下腔靜脈濾器的護理，我們體會到采取積極有效的護理措施，在介入治療深靜脈血栓中必不可少，護士應具有豐富的專業理論知識、相關的藥理學知識，儀器的熟練使用，有效而完善的護理，在保障治療效果起到積極支持作用，促進了病情的恢復，避免了并發癥的發生[11]。

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編輯/肖慧