腹膜后血腫致移植腎急性失功1例分析

摘要：移植腎失功是腎移植術(shù)后較常見的并發(fā)癥，其原因較多，多見于超急性排斥和急性排斥、腎動脈和腎靜脈栓塞等。由腹膜后血腫致移植腎急性失功國內(nèi)外尚未見報道，且移植腎在血流完全中斷后5d又再次恢復(fù)功能，更是罕見?，F(xiàn)我院腎內(nèi)科收治1例，結(jié)合文獻報告如下。

1 臨床資料

患者，男，31歲，7年前因“慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（尿毒癥期）”于外院行同種異體腎移植術(shù)，后長期服用強的松、環(huán)孢素A及驍悉，并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整抗排異藥物用量，定期復(fù)查腎功能無異常。此次因“腰背痛伴陣發(fā)性頭暈、意識喪失1w，尿量減少3d”入院。患者1w前行背部中醫(yī)推拿后開始出現(xiàn)左側(cè)持續(xù)性腰背痛，伴頭暈、惡心、嘔吐及陣發(fā)性意識喪失，意識于數(shù)分鐘自行恢復(fù)，院外未予特殊處理。3d前左側(cè)腰背痛加重，伴尿量減少，尿量約500ml/24h，就診于我院急診室。當(dāng)時再次出現(xiàn)意識喪失，伴全身抽搐，雙眼向右側(cè)凝視，測BP250/140 mmHg，給予硝普鈉靜脈泵入降壓，并給予魯米那鈉鎮(zhèn)靜治療，血壓維持在140～100/90～65mmHg，查血肌酐333 umol/l；行頭顱CT檢查未見明顯異常。腹部B超示左側(cè)髂窩探及移植腎，大小約9.5×4.7cm，表面光滑，實質(zhì)厚度1.4cm，與腎竇比例正常，腎皮質(zhì)、髓質(zhì)回聲尚可，皮髓質(zhì)分界尚清，腎盞未見擴張，腎周無積液，移植腎動脈內(nèi)未見明顯血流信號。超聲提示：腎移植術(shù)后，移植腎動脈急性栓塞，腹部CT示腹膜后腫塊影，大小約67mm×62mm。2d前尿量進一步減少，約100ml/24h，復(fù)查腎功能示血肌酐629umol/l，遂收入我科進一步治療。

入院查體：T：36.7℃，P：94次/min，R18次/min，BP117/81mmHg，營養(yǎng)可，神志清，精神欠佳，強迫坐位，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，后背部廣泛叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，病理征未引出。入院診斷：急性腎功能衰竭、腎移植術(shù)后、移植腎失功、移植腎腎動脈栓塞，慢性腎小球腎炎。入院后立即行頸內(nèi)靜脈置管行CRRT治療，并請泌尿外科等相關(guān)科室會診。會診考慮①腹膜后血腫可能性較大，并建議行腹部、盆腔強化CT以明確診斷；②移植腎血流中斷已1w，腎功能恢復(fù)可能性極小，建議保守治療。根據(jù)會診意見，因考慮腹膜后腫塊為血腫，故改用無肝素普通透析，3次/w；同時繼續(xù)應(yīng)用強的松、驍悉、環(huán)孢素A，監(jiān)測環(huán)孢素A濃度為157ng/ml。行腹部及盆腔增強CT，結(jié)果示左側(cè)腹膜后胰體尾部與左腎上腺之間可見類圓形低密度影，邊界欠清，最大截面約62mm×43mm，壁較薄、不均，強化明顯，內(nèi)部見斑片狀高密度影，未見強化。周圍脂肪間隙密度增高影，呈不規(guī)則斑片影。左側(cè)髂窩周圍可見移植腎影，移植腎動脈局部明顯狹窄狀，腎實質(zhì)強化程度明顯減弱。強化CT診斷結(jié)論示血腫形成，病變延續(xù)浸潤左側(cè)腹膜后達左側(cè)髂窩水平。發(fā)病14d尿量開始增多，約800ml/24h，血肌酐降至502umol/l；復(fù)查泌尿系統(tǒng)彩超示移植腎實質(zhì)血流充盈良好，腎內(nèi)三級血流信號均見顯示。移植腎葉間動脈Vs42.9cm/s，RI 0.65。發(fā)病16d尿量增多至3000ml/24h，查尿比重1.010；發(fā)病21d肌酐350umol/l，停止血液透析。拔除頸內(nèi)靜脈置管，囑患者出院，監(jiān)測腎功能。出院后1w電話隨訪，血肌酐250umol/l，尿量1500ml/24h。

2 討論

移植腎急性失功（acute functional loss of a transplanted kidney，AFLTK）是指由于各種原因，移植腎的腎臟排泄功能在短時間內(nèi)（數(shù)h至數(shù)w）迅速減退，使腎小球濾過率急劇下降，血肌酐、尿素氮水平迅速升高并引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。引起AFLTK比較常見的原因包括超急性排斥和急性排斥、腎動脈和腎靜脈栓塞、輸尿管梗阻和尿外滲、鈣調(diào)免疫抑制劑致急性腎毒性、移植后藥物相關(guān)溶血尿毒綜合征。比較罕見的原因有大量尿酸結(jié)晶堵塞腎小管、淋巴瘤浸潤移植腎[1]。國外曾有報道[2]，汽車安全帶致移植腎急性失功并不少見。在這諸多的病因中，由腹膜后血腫致移植腎急性失功的原因國內(nèi)外未見報道。

本例患者發(fā)病前1w曾行背部中醫(yī)推拿，且動作劇烈，考慮腹膜后血腫與此次推拿有關(guān)。影像學(xué)證據(jù)提示血腫延續(xù)到左側(cè)髂窩水平、移植腎動脈狹窄，動脈內(nèi)未見血流信號，高度提示血腫壓迫移植腎動脈致引起的腎缺血導(dǎo)致的急性腎衰。同時，動態(tài)的復(fù)查彩超移植腎靜脈均未見血栓及腎靜脈擴張，排除腎靜脈血栓形成致腎衰竭。環(huán)孢素A濃度在正常范圍內(nèi)，不支持急性排除反應(yīng)致移植腎急性失功?；颊呓?jīng)歷了典型的少尿期、無尿期和多尿期，且多尿期時尿比重明顯降低，故急性腎衰考慮為腎小管壞死。一般認(rèn)為，腎臟在常溫下缺血超過20 min功能即受損，超過40 min將產(chǎn)生不可逆性損害[3]。本患者從發(fā)病至入院，時間已經(jīng)超過5d，故采取保守治療：血液透析排毒、排水、糾正酸堿平衡紊亂、控制血壓。同時，按常規(guī)作者也認(rèn)為，患者移植腎腎功恢復(fù)的可能性極小。但在治療中，我們亦未完全放棄，繼續(xù)應(yīng)用激素和免疫抑制劑，防止免疫排斥因素造成對移植腎的2次打擊。令我們意外的是，患者腎功在完全失功后14d，尿量逐漸增多，血肌酐進行性下降，腎功較前明顯恢復(fù)。出院時肌酐已經(jīng)降至350 umol/l，脫離透析。患者腎功能的恢復(fù)，考慮與血腫機化和血凝塊攣縮移植腎腎動脈壓迫解除后移植腎血供恢復(fù)有關(guān)。出院后患者腎功能又有所恢復(fù)，至于腎功能能否恢復(fù)到正常水平，尚需繼續(xù)跟蹤隨訪。

參考文獻：

[1]陳江華，瞿立輝，何強.移植腎急性腎衰竭的救治[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46（1）：13-15.

[2]Patrick P.McHugh，Timothy M.Clifford，Thomas D.Johnston， et al.Seatbelt injury resulting in functional loss of a transplanted kidney[J].Progress in Transplantation，2008，18（3）：199-202.

[3]Santucci RA，F(xiàn)isher MB.The literature increasingly supports expectan（conservative）management of renal trauma-a systematic review[J]. Trauma，2005，59（2）：493-503.

編輯/馮焱