急性有機磷農藥中毒患者的觀察與護理

有機磷農藥是廣泛應用于農業生產的一類殺蟲劑，對人畜均有很強的毒性。它是一種膽堿酯酶抑制劑，可以和膽堿酯酶結合，使其失去催化乙酰膽堿氺解為膽堿和乙酰的能力，造成乙酰膽堿在體內的聚集，使膽堿能神經受到持續沖動，導致先興奮而后衰竭的一系列癥狀，嚴重者可因昏迷，呼吸衰竭而死亡。我科于2012年1月～2014年12月共收治有機磷農藥中毒患者30例，入院后經及時搶救后和精心護理，取得滿意療效，現報告如下。

1臨床資料

本組中毒患者30例均由門診洗胃后抬入病房，其中男13例，女17例，年齡在19～70歲之間。多數是與家人，朋友及鄰里發生矛盾后服用有機磷農藥經消化道吸收中毒，其中重度13例，輕度17例，死亡2例，其他28例住院（7±3）d，全部治愈出院。

2病情觀察與護理措施

2.1保持呼吸道通暢 昏迷者墊高肩部以保持頸部伸展或去枕平臥頭偏向一側，防止舌根后墜，定時吸痰，松解緊身內衣，減少呼吸運動障礙。一旦出現呼吸肌麻痹，應立即通知醫生并準備人工呼吸機。

2.2清除未吸收毒物 洗胃后保留胃管，注意洗出液體有無大蒜味，以決定胃管保留時間。用溫水徹底給患者洗頭，擦身，特別是皮膚皺褶深處，及指甲縫隙的清潔，更換清潔衣被，防止殘余毒物的吸收。

2.3吸氧 根據呼吸困難的程度調節氧流量，并給與持續吸氧，呼吸衰竭時，應給予高流量吸氧4～5L/min。呼吸興奮劑等，并備好氣管切開包，呼吸機等。

2.4藥物副作用和病情觀察 迅速用靜脈留置針建立靜脈通道，一組供推注阿托品，另一組靜脈滴注解磷定等膽堿酯酶復合劑及其他搶救藥物。阿托品應早期，足量，反復靜脈推注，盡快達到阿托品化。阿托品化的指征為：瞳孔擴大，顏面潮紅，皮膚干燥，口干，無汗，肺部濕羅音減少或消失，心率加快，用藥過程中要注意觀察神志，瞳孔，脈搏，心率，呼吸，血壓的變化，詳細記錄呼吸道分泌物有無增多或減少，皮膚有無出汗等，熟悉阿托品化的標準，如患者出現煩躁不安，瞳孔散大或對光反射消失，則提示阿托品中毒，應提醒醫生及時減量或停用阿托品。碘解磷定或氯解磷定是膽堿酯酶復合劑，與阿托品合用有協同作用，過量時有口苦，咽痛，惡心，血壓增高等副作用，注射過快有暫時性呼吸抑制反應，注射外漏可刺激組織，解磷定忌與堿性藥物配伍。因此應做好給藥，輸液及藥物反應的記錄。嚴密觀察瞳孔：每5～10min觀察一次，并記錄。瞳孔的變化是鑒別有機磷中毒，阿托品化和阿托品中毒的主要指征之一。有機磷中毒所致的毒蕈堿樣癥狀表現為瞳孔縮小，可小如針尖，達到阿托品化后瞳孔擴大。可根據瞳孔的大小來判斷是否達到阿托品化，有利于掌握阿托品的用量。如發生阿托品中毒，則瞳孔散大，甚至由原已擴大的瞳孔轉變為縮小，昏迷逐漸加深等。持續心電監測：有機磷中毒者心率減慢或加快，血壓下降或上升，嚴重時可出現心衰，休克等。應用阿托品后脈搏由細弱變強，心率增快，因此，持續心電監測以便隨時可以根據心率的快慢，強弱，節律來判斷是否達到阿托品化，阿托品中毒等，以便決定是否繼續用阿托品治療。體溫的觀察：阿托品為-M受體阻斷劑，能抑制包括汗腺在內許多腺體的分泌，使機體發散熱的功能失靈，體溫上升。如阿托品用量適當，則體溫不會過高，一般在38℃左右，而且隨藥量減少逐漸下降，如果發生阿托品中毒，則體溫調節中樞功能障礙出現過高熱。呈稽留型可超過39℃，嚴重者可達到42℃。阿托品化所致體溫升高，一般不需要處理，如體溫過高可用物理降溫法，如冷敷，冷鹽水灌腸等。意識狀態的觀察：有機磷中毒的中樞神經系統癥狀，有頭痛，頭暈，嚴重者有腦水腫，陣發性抽搐及昏迷。如果應用阿托品后出現躁動，繼續用藥，躁動停止，昏迷加重，則可認為是阿托品中毒的表現，隨著阿托品的減量，患者神志出現轉清。腋下皮膚的觀察：腋下皮膚干燥，說明已達阿托品化，若腋下皮膚濕潤或多汗，表明阿托品用量不足，應加大劑量或縮短用藥時間。.預防感染：昏迷者做好口腔，皮膚和各種管道的護理，阿托品可致粘膜干燥，唾液分泌減少，口唇干裂，應每2h給予冷開水濕潤口唇一次，保持床鋪的柔軟清潔，定時翻身，防止皮膚損傷。每日更換尿袋，夾閉尿管，定時放尿，預防逆行感染。準確把握進食時間：不恰當進食可使病情再度惡化，因過早的進食可刺激肝臟分泌更高毒性的代謝產物，隨膽汁一起進入腸道被重吸收。為減少有機磷中毒的反跳，提高搶救成功率，須正確把握進食時間，一般24h內絕對禁食，待病情穩定后口服蛋清或溫流質以保護胃粘膜，禁食油膩，生冷等刺激性食物，減少胃腸粘膜的損傷。安全護理：注意患者的安全保護，病床加床檔，對特別煩躁的患者，遵醫囑應用防護帶約束四肢，每2h放松3～5min，注意觀察約束部位血液循環情況，并做好記錄，停用防護帶后，記錄約束部位皮膚及血液循環情況，注意防止墜床及各種意外發生。

心理護理：有機磷中毒患者的心理護理十分重要，患者清醒后往往出現消極，悲觀，絕望，羞于見人等心理，拒絕與人交談，還想一死了之，因此護士應理解和親近他們，鼓勵患者說出自己的憂慮和痛苦。協助生活需要，通過無微不至的關懷，取得患者的信任，幫助患者解決切實的問題，并在家屬的積極配合下，做好患者的心理疏導工作，真正懂得生命的意義，樹立生活的勇氣及信心，回歸社會。

3出院指導

3.1向患者及家屬講解有關有機磷中毒的有關知識。

3.2出院后需要在家休息2～3w，按時服藥，不準單獨外出，以防發生遲發性神經癥。

3.3因自殺中毒的患者，做好心理護理，并爭取社會及家人的支持和理解。

編輯/馮焱