集束化管理在NICU預防PICC導管相關性血流感染中的應用

摘要：綜述了PICC置管患者預防和控制導管相關性血流感染的集束化管理，包括人員管理、無菌技術管理、導管維護管理、抗生素的合理使用。認為積極完善的集束干預對于患者的恢復至關重要。

關鍵詞：集束化管理；PICC置管；導管相關性血流感染

集束化管理（Bundles of Care）是由美國健康研究所首先提出的，是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。在新生兒重癥監護室（NICU）收治的新生兒除重癥病例外，大部分是早產低出生體重兒，需要長期靜脈營養支持，而PICC（經外周靜脈置入中心靜脈導管，peripherally inserted central catherization）的應用，既減輕了反復靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦，又減少了患兒家庭的經濟負擔，也避免了外周靜脈藥物外滲、靜脈炎等并發癥的發生。但其嚴重并發癥之-導管相關性血流感染導管相關血流感染（Catheter related bloodstream infection，CRBSI），可影響患兒的治療和預后。研究顯示，施行中心靜脈導管集束干預策略（Central Line Bundle，CLB）能有效減低 CRBSI的發生[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年～2014 年我科共成功穿刺 1500例PICC，其中早產兒1122 例，足月兒378例，PICC導管留置時間1w～1月余，PICC用途：輸注長期靜脈高滲透性營養液、血管活性藥物如多巴胺、發泡性藥物如鈣劑等。

1.2方法 將集束化管理應用到PICC置管及置管后的維護中，PICC導管拔出后常規做導管尖端培養，將美國CDC制定的2002年版《預防血管內導管相關性血流感染指南》作為CRBSI 診斷標準。在這1500 例中，共發生5例導管相關性血流感染，發生率為3‰。這5例患者均是住院時間在1個月左右，長期使用抗生素，胎齡﹤32w，出生體重﹤1500g。

1.3轉歸 根據導管尖端培養結果選擇敏感抗生素，同時加強院感防控措施，這5例CRBSI患兒均治愈出院。

2 PICC置管引起CRBSI的相關因素

2.1感染途徑 引起 CRBSI 的途徑有3種：①在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至導管內段及尖端成為定植菌；②身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導管成為定植菌；③外在的微生物污染導管接口，導致細菌在管內繁殖，引起感染。

2.2導管因素 導管材料可以影響血栓的形成和微生物的附著，導管材質按血栓形成下降的次序為：聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠[2]。故應首選硅膠類或聚氨基甲酸乙酯導管，因此類導管光滑度高，抵抗纖維和病原菌附著力強，組織相容性好，對血管刺激小，不易形成血栓，減少感染和血管內損傷，此外多官腔導管因為操作復雜，與單腔導管比較感染機會也增大。

2.3內源性因素 患者的免疫力、年齡、營養狀況、原發疾病的嚴重程度都可能是引起導管相關性感染的原因。

3集束化管理具體措施

3.1人員管理

3.1.1科室設有質控小組，包括感染疾病專家、質量監控專家在內的多元化管理隊伍。評估PICC導管留置易感因素及環節，制定操作標準，規范操作流程，培訓及考核相關人員，嚴密監控CRBSI發生，及時回饋總結相關感染危險因素與問題，及時指導臨床，以提供快速改進措施。采取全面的預防措施有效地預防CRBSI的發生。

3.1.2加強PICC相關人員的培訓 NICU建立了PICC置管專業團隊，成員均通過了資質確認，制定了標準化操作流程，包括穿刺目的、適應癥、禁忌癥、操作步驟、要點、并發癥的預防及處理等。導管維護也是由經過PICC相關知識培訓人員進行。此外，定期培訓CRBSI相關知識，并隨時抽查培訓內容，以提高相關知識的掌握率。

3.2無菌技術管理

3.2.1手衛生 醫務人員手上攜帶的病原菌是醫院感染重要致病菌[3]，正確的手部衛生或消毒能有效減少CRBSI[4]。目前在國內的醫療環境下，醫護人員的洗手及手消毒依從性低，除與工作繁忙，沒時間洗手外，也與醫護人員的意識薄弱有關。因此，醫院及科室要加強宣傳培訓， 提高全院醫務人員手衛生的意識和知識水平，將手衛生納入醫院感染控制質量考核內容， 不斷強化醫務人員對手衛生重要性的認識。有調查顯示，使用速干手消毒劑能提高了醫務人員的手衛生依從性及合格率[5]。目前，我科室在每個病房門口、每個床單元處及治療車上都放置有速干手消毒劑，大大地提高了醫務人員手消毒率。

3.2.2 PICC置管前做好環境消毒及輻射臺消毒，嚴格按照外科手術洗手法進行手衛生，用PICC穿刺專用無菌包（包含穿刺所需的全部物品），操作者及助手均戴帽子、戴口罩、穿無菌隔離衣，操作者穿刺前戴雙層無菌手套準備用物，選擇有效的皮膚消毒劑[6]，用消毒棉球對穿刺部位進行擦拭消毒，對患者應采用一整張無菌單從頭到腳整個覆蓋，只露出穿刺部位。操作者在最后穿刺時才褪去外層的手套，盡可能提供最大無菌屏障，可大大降低CRBSI 感染率[7]。

3.3導管維護管理

3.3.1敷料護理 敷料選擇干燥透氣，便于觀察的3M透明敷貼，PICC置管后第一個24h內，穿刺處或多或少都有滲血滲液現象，這些滲出液是細菌生長繁殖的良好培養基。因此置管后第一個24h需要更換敷料一次，以后更換1～3次/w，若污染及時更換。國外很早就有研究表明頻繁更換PICC敷料并不能減少CRBSI 感染率。

3.3.2妥善固定導管 導管外露部分固定時要避開關節活動處，避免肢體活動時導管外露部分進出血管，增加感染幾率。因此，PICC穿刺時若選擇上肢，穿刺點要與肘部正中線有一定距離，可選擇正中線上方或者下方。若導管部分外脫，禁止將脫出導管再送入體內。

3.3.3保持導管通暢，防止導管堵塞 導管堵塞可增加血流感染的發生率。沉積在導管壁上的血栓和纖維蛋白原會使血流中的菌落容易種植在導管壁上[8]，使用抗凝劑定時對導管進行沖洗及在全和一靜脈營養中加入肝素鈉可以預防血栓形成而減少CRBSI的發生[9]。新生兒使用的PICC導管管徑小，堵管幾率大，禁止從PICC導管采血、輸血及血制品，控制輸液速度不能過慢，>3ml/h，及時發現輸液泵報警或液體走空。

3.3.4所有經過PICC導管輸入的靜脈藥物及營養液，從配制到輸入病人體內，整個過程要做到嚴格無菌技術操作，現配現用，營養液24h必須更換，還應盡早開始腸內營養，縮短胃腸外營養的時間和用量。

3.3.5盡量縮短導管留置時間 美國CDC建議：只有在需要時更換導管，一旦不需要導管，就應盡早拔出。因此，每天要評估導管留置與否。

3.4抗生素的合理應用 何景然等研究表明，單純因置管導致感染 ，特別是嚴重感染可能性極少 ，無必要常規使用抗生素預防感染發生[10]。在很多關于PICC導管相關血流感染病例分析中，真菌類在導管培養與血培養中均占較高比例。目前 NICU 中超廣譜抗生素的普遍應用也是導致真菌菌血癥的重要因素。在NICU尤其是針對高危新生兒，是否預防性使用抗生素，在國內國外一直都是爭議的熱門話題。

因此，綜上所訴，中心靜脈置管引起的導管相關性血流感染，是多方面因素造成的，我們需要優化相關方面的護理服務才能有效預防和控制CRBSI的發生。2011 版美國 CDC 預防CRBSI 的指南中明確提出要重視集中化管理的作用，各醫療單位根據自身的實際情況與環境，制定合適的預防 CRBSI 的集束化管理方案（CLB）。我們科室根據存在問題與實際情況，制定了以上4條主干CLB，包括了人員管理、無菌技術管理、導管維護管理、抗生素的合理使用，每條CLB有有很多分支CLB。因此，在如此優化的管理下，我們科室才能有效預防和控制CRBSI的發生，但是我們還需要繼續努力，爭取將CRBSI降低至零感染。

參考文獻：

[1]周薇，何佩儀.集束化管理方案預防 PICC 導管相關性血流感染的效果分析[J].實用醫學雜志，2012，28（17）：2963 ～2965.

[2]葉文，張建平，黃國良，等.中心靜脈導管相關性血流感染[J].中國急救復蘇與災害醫學， 2008，3（8）：505-507.

[3]于敏華，俞建平.醫護人員洗手情況調查[J].中華醫院感染學雜志，2009，19（21）：2881-2882.

[4]O'Grady NP，Alexander M，Dellinger EP. Guidelines for the prevention of intravasculat catheter-related infections[J].MMWR RecommandationRep，2002，51（RR-10）：1-29.

[5]楊曉君.醫務人員手衛生依從性調查[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（9）.

[6]鄒琳，俞森洋.血管內導管相關的血行感染[J].解放軍醫學，2005，30（1）：82-84.

[7]Raad II，Hohn DC，Gilbreath BJ. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions duringinsertion[J].Infect Contr Hospit Epidemiol，1994，15（4 pt 1）：231-238.

[8]樓曉芳，陳正，呂華，等.NICU經外周置入中心靜脈導管相關感染的調查[J].中華護理雜志，2006，41（4）：375-377.

[9]唐軍，熊英.肝素預防新生兒經外周中心靜脈置管相關感染的回顧性研究[J].中國循證醫學雜志，2010，10（9）：1023-1026.

[10]何景然，崔其亮，陳麗萍，等.72 例新生兒經外周穿刺中心靜脈導管置管術后感染情況分析[J].實用醫學雜志，2002，18（12）：1348-1349.

編輯/申磊