冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者應(yīng)用二甲雙胍可降低晚期極晚期支架血栓形成發(fā)生率

摘要：目的 探討急性冠脈綜合征患者行冠脈支架植入術(shù)后服用二甲雙胍治療可將低晚期支架血栓形成發(fā)生率。方法 135例急性冠脈綜合征合并2型糖尿病患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（68例）和觀察組（67例），對(duì)照組接受常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用二甲雙胍。結(jié)果 觀察組患者發(fā)生晚期支架血栓形成的發(fā)生率比對(duì)照組低。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者應(yīng)用二甲雙胍可降低晚期極晚期支架血栓形成發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈支架；二甲雙胍；急性冠脈綜合征；支架血栓；晚期；極晚期

當(dāng)前，威脅人類生命的一大殺手仍是心腦血管疾病，隨著冠脈介入治療的普遍開展，使得更多的急性冠脈綜合征（ACS）患者接受了冠脈支架置入術(shù)，使冠脈血管重建，降低再住院率、死亡率，改善預(yù)后。但冠脈置入支架后患者就安全了么，介入術(shù)后醫(yī)生更關(guān)注擔(dān)心的是支架內(nèi)血栓形成，支架內(nèi)血栓形成一旦發(fā)生隨時(shí)可能奪取患者的生命。下面就我院自2008年～2015年之間明確診斷支架血栓形成病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 所選病例為本院2008年1月～2015年1月住院資料較完整的接受支架治療的ACS患者合并2型糖尿病共87例，均植入1～3枚國產(chǎn)雷帕霉素藥物洗脫支架（Firebird支架），心功能穩(wěn)定，術(shù)后30d～2年再發(fā)胸悶、胸痛入院及無癥狀復(fù)查冠脈造影明確支架內(nèi)血栓患者共計(jì)15例。晚期支架血栓10例，極晚期支架血栓5例。隨訪常規(guī)治療43例為對(duì)照組，男性30例，女性13例，年齡39～80歲，平均年齡59歲。常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用二甲雙胍治療，為觀察組44例，男性27例，女性20例，年齡36～78歲，平均年齡（11.0）歲，隨訪日期（24.0）個(gè)月。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 支架血栓形成分類遵循美國學(xué)術(shù)研究協(xié)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)：明確的支架血栓-造影或病理證實(shí)的支架內(nèi)血栓閉塞；極有可能的支架血栓-支架植入術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的無法解釋的死亡或支架植入術(shù)后任何時(shí)間發(fā)生的支架植入血管供血區(qū)域的心肌梗死；可能的支架血栓-支架植入術(shù)30d后發(fā)生的難以解釋的死亡；急性支架血栓-介入術(shù)中或24h內(nèi)；亞急性支架血栓-介入術(shù)后24h～30d內(nèi)；晚期支架血栓-介入術(shù)后30d～1年；極晚期支架血栓-介入術(shù)后1年以上[1]。

2 治療

2.1基礎(chǔ)治療 對(duì)照組及觀察組均接受常規(guī)藥物治療，不吸煙或已戒煙，嚴(yán)格做到冠心病的二級(jí)預(yù)防。血壓控制在130/80mmHg以下、糖化血紅蛋白6.5%～7%。

2.2干預(yù)方法 觀察組加用鹽酸二甲雙胍片（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020561，0.25g*48片*1盒 ）口服0.25g 2次/d。

2.3檢測指標(biāo) 入選患者均由美國GE公司的INOVA2000血管造影機(jī)完成冠狀動(dòng)脈造影檢查。冠脈支架植入術(shù)后30d復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，明確診斷支架內(nèi)血栓形成，本研究所使用冠脈血管造影機(jī)。

2.4 手術(shù)過程和抗血小板治療 所有介入操作均按照目前標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行。術(shù)后由術(shù)者決定是否應(yīng)用血小板IIb/IIIa受體拮抗劑，術(shù)前給予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，然后氯吡格雷75mg/d、術(shù)后持續(xù)6～15個(gè)月，術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林300mg/d持續(xù)1w后改為100mg/d，此后長期服用，術(shù)后繼續(xù)使用低分子肝素5～7d，長期服用常規(guī)劑量的他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑[2]。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間計(jì)量資料應(yīng)用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1[3]。

4 結(jié)果

患者年齡、性別在對(duì)照組及觀察組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。加用二甲雙胍治療后觀察組患者發(fā)生晚期極晚期支架血栓形成的發(fā)生率比對(duì)照組低，見表2。

5討論

心血管醫(yī)生目前談?wù)撟疃嗟木褪侵Ъ軆?nèi)血栓，最棘手的仍舊是支架血栓，同道們都很好的研究和總結(jié)了支架血栓形成的因素，支架血栓形成與患者基礎(chǔ)疾病、病變特點(diǎn)、支架類型、操作技巧、抗栓治療、患者依從性等諸多因素有關(guān)[4]。介入醫(yī)生在努力研究手術(shù)方法、操作技巧的同時(shí)，用好藥物是基石是持久戰(zhàn)。大家都知道防治支架內(nèi)血栓關(guān)鍵：持續(xù)有效的抗血小板[5]、美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA）冠脈介入指南2007年更新版推薦（I類，證據(jù)水平B級(jí) ）藥物洗脫支架術(shù)后如無出血風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷應(yīng)至少服用1年，其中某些患者存在對(duì)氯吡格雷藥物抵抗或過敏，需雙聯(lián)抗血小板藥物或替換[6]。我們?cè)诤芎玫闹笇?dǎo)和督促介入術(shù)后患者用藥，但仍有支架血栓發(fā)生，尤其是合并糖尿病的介入術(shù)后患者。本研究分析了二甲雙胍的非降糖作用、心血管保護(hù)方面的作用。二甲雙胍對(duì)心臟保護(hù)性作用機(jī)制體現(xiàn)在改善胰島素抵抗、改善脂代謝、改善高凝狀態(tài)、改善內(nèi)皮功能[7]。冠脈介入術(shù)后患者服用二甲雙胍的治療時(shí)間延長發(fā)生支架血栓幾率呈下降趨勢(shì)，二甲雙胍是治療2型糖尿病一線首選藥物，其具有可靠地短期和長期降糖療效。二甲雙胍是目前唯一被糖尿病指南推薦為有明確心血管獲益證據(jù)的降糖藥物[8]。通過對(duì)我院小樣本的支架患者加用二甲雙胍治療的隨訪觀察對(duì)預(yù)防支架血栓有一定療效。但仍需在以后的臨床治療過程中進(jìn)一步評(píng)價(jià)二甲雙胍在降低支架血栓方面的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]Cutlip DE，Windecker S，Mehran R，et al.Clinical end points in coronary stent trials：a case for standardized definitions[J].Circlation，2007，115：2344-2351.

[2]韓雅玲，梁明，荊全民，等.52例冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者的臨床特點(diǎn)及介入治療[J].中華心血管雜志，2006，34（11）：977-978.

[3]張麗，蔣廷波.影響支架內(nèi)血栓形成因素的臨床研究[J].臨床薈萃，2009，24（2）：142-143.

[4] Siller-Matula C，F(xiàn)rancesconi M，Dechant C. The net clinical benefit of personalized antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].Clinical science（London，England：1979），2015，128（2）：121-130.

[5] Gurbel PA，DiChiara J，Tantry US.Antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents：duration，resistance，alternatives，and management of surgical patiens[J].Am J Cardiol，2007，100：18M-25M.

[6] Luscher TF，Steffel J，Eberli FR，et al.Drug-eluting stent and coronary thrombosis：biological mechanisms and clinical implications[J].Circulation，2007，115：1051-1058.

[7] 趙麗英.冠心病患者行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后采用二甲雙胍治療降低心血管事件及冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，（33）：128-129.

[8] Sanon S，Patel R，Eshelbrenner C.Acute coronary syndrome in patients with diabetes mellitus：perspectives of an interventional Cardiologist[J].The American journal of cardiology，2012，110（9 Supl）：13B-23B.

[9] Van Veen JJ，Makris M.Management of peri-operative anti-thrombotic therapy[J].Ansesthesia，2015，70 Suppl 158-67，e21-3.

[10] Kern MJ.Thinking about stent thrombosis：how does angiographic flow relate to outcome？[J].Catheterization and cardiovascular interventions：official journal of the Society for cardiac Angiography Interventions，2015，85（1）：23-24.

[11] Rubboli A，F(xiàn)axon DP，Juhani Airaksinen KE，SchlitA.The optimal management of patients on oral anticoagulation undergoing coronary artery stenting.The 10th Anniversary overview[J].Thrombosis and haemostasis，2014，112（6）：1080-1087.

[12] Holmes DR.Art and science[J].Journal of the American College of Cardiology，2014， 64（20）：2098-100.

[13] Tsay IM，Asrar ul HaqM，Hayat U.Neoatherosclerosis—a cause of late stent thrombosis？[J].International journal of cardiology，2014，177（1）：e1-3.

編輯/馮焱