從肝系統認識上中下糖尿病并發癥

摘要：本文沿肝足厥陰之循行路線，分別從上（糖尿病視網膜病變）、中（陽痿）、下（糖尿病足）三個方面探討對糖尿病并發癥的認識，旨在為臨床糖尿病并發癥的中醫診治提供幫助。

關鍵詞：足厥陰經；肝、消渴；糖尿病并發癥

糖尿病并發癥主要由高血糖累及血管、神經所引起，發病部位遍及全身上下，其中糖尿病視網膜病變（上）、尿路感染或陽痿（中）、糖尿病足（下）三者發病部位與足厥陰肝經循行之\"連目系、過陰器、起于足大趾叢毛之際\"相吻合，故本文試從肝系統淺談對糖尿病上中下三方面并發癥的初步認識，以期為中醫臨床更好地診治糖尿病并發癥提供幫助。

1 消渴與肝系統

傳統中醫學中雖無\"糖尿病\"這一病名，但在古代醫籍中消癉、肺消、消中、消渴等病的描述與糖尿病有類似特征，消渴病名首見于《素問·奇病論》[1]。而其中肝主疏泄，調暢全身氣機，故肝之疏泄正常是其他四臟氣機調暢、功能正常的保障，故五臟柔弱在消渴病的發病中當首推肝。《四圣心源·消渴根原》中論：\"消渴者，足厥陰之病也。\"[2]肝體陰而用陽，陰為陽之本，故肝之陽用失常，主要在于肝陰之不足，陰虛則陽亢[3]。長期郁怒，肝郁氣結，或謀劃思慮以致久郁化火，木火刑金，肺陰被灼則口渴；橫逆犯脾，脾陰被消則消谷善饑；肝腎同源，肝陰虧耗，日久及腎，腎陰被耗，下焦虛衰，腎氣固攝失衡，則尿頻量多。可見消渴發病與肝木之疏泄息息相關。

糖尿病患者主要表現為血中含糖量升高，糖味甘，五行屬土。同理，糖尿病患者雖然表現在血糖升高（土之病），但\"道法自然\"，實際上根本問題在于木厥陰，此亦為何張仲景在厥陰病提綱證首言\"消渴\"。渴指舌上干燥，脾之竅、心之苗不得水之濡潤，脾屬土，心屬火，故可將口渴的問題歸結到火土的問題上。

2 糖尿病視網膜病變與肝系統

糖尿病視網膜病變，中醫稱之為消渴目病，是糖尿病并發癥常見的微血管病變之一，也是中老年人致盲的重要因素。肝足厥陰之脈與目系相連，肝氣通于木，肝和則目能辨五色矣，這為從肝系統認識與治療消渴目病提供了重要理論依據。此血非比肌肉間混濁易行之血，因其輕清上升于高而難得，故謂之真也\"[4]。《靈樞·口問》說：\"液者，所以灌精濡竅者也\"，肝主淚液，有潤澤目珠之功。血和液之正常升運有賴于氣之運行正常，即唯有肝之疏泄正常，肝氣通于目，肝血濡于目，肝液潤于目，目才能集五臟六腑之精華而明。

消渴目病之病因病機大致可歸為以下3種：①肝疏泄失常，郁而化火，灼傷目絡，血溢脈外，導致眼底出血；②肝藏血，消渴病久，陰血漸耗，無以上榮目竅，出現視物模糊；既之血脈不暢或陰虛火旺，煎灼津液致瘀，一則瘀血阻絡，五臟六腑之精難以上榮于目，目失所養；二則瘀血日久，影響血之運行，而致血溢脈外形成新生瘀血；③肝腎同源，肝陰血不足，日久必損及腎精，精不足則無以上濡諸竅，目失所養，則視物模糊，正如《證治準繩·消癉》所說：\"三消久之，精血既虧，或目無所見\"[5]。

消渴目病之治療，《銀海指南·怒》提出\"總以疏肝解郁為先，兼養精液\"[6]之法，精盈則氣盛，氣盛則神全，自然視物明朗。此亦與《靈樞·本神》之\"和喜怒而安居處，……如是則辟邪不至，長生久視。\"之說法相匹配。

3 糖尿病合并陽痿與肝系統

糖尿病在\"中\"之并發癥主要表現為糖尿病合并陽痿。故可知宗筋特指男性生殖器官。足厥陰肝經繞陰器，天之生育盛德在于木位，木主宗筋，故糖尿病在\"中\"之并發癥與肝系統密切相關。《尚書·洪范》說：\"木曰曲直\"，木有曲直之特性，故在體之筋和在藏之肝皆具有曲直之性。肝主筋，一身之筋不僅有賴于肝血之濡養，亦需肝陽之溫煦，正所謂\"陽氣者，精則養神，柔則養筋\"，糖尿病合并陽痿者，消渴日久，氣陰兩虛，加之年邁肝腎虧虛，正氣不足，后期導致陰陽兩虛，肝血不足以濡養，陽氣溫煦不及，最終使宗筋為之不用，失其曲直之性，變成\"曲而不直\"，故發為陽痿。足厥陰肝經\"繞陰器\"，足厥陰之筋\"結于陰器\"，故臨床治療糖尿病并發陽痿時，可加用吳茱萸、小茴香等暖肝之品，或可收意想不到的效果。

4 糖尿病足與肝系統

糖尿病足是糖尿病患者致殘的主要原因，如\"發于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣\"[7]。《衛生寶鑒》：\"消渴者足膝發惡瘡，至死不救\"。個人認為根據糖尿病足早期發病情況應將其歸于中醫\"厥證\"范疇。因足厥陰肝經行于丑時，丑為陰將盡陽將生之時，即為陰陽交替、新舊交替之時，若此交替不能順利完成，則易發生陰陽氣不相順接，手足為人體陰陽氣相順接的場所，消渴日久，耗氣傷陰，氣不化濕，陰不養筋，營衛氣血具虛，肝血不養，則肌膚不仁，在此基礎上足厥陰肝經起于足大趾，位于人體底部，寒濕外邪循經上擾，氣血得寒則凝，寒凝血瘀，脈絡阻滯不通，局部失于溫養則皮溫下降；日久厥陰之氣不得升發，陽不出陰，交結瘀血化熱，熱盛肉腐，發為糖尿病足。馮楚瞻云：\"郁怒傷肝脾……氣血難達，易致筋潰骨脫。\"《瘍醫大全》亦有\"癰疽，憤郁不遂志欲之人，多犯此病。\"之記載。

參考文獻：

[1]張新渝，馬烈光，主編.黃帝內經·靈樞[M].成都：四川科學技術出版社，2008：311.

[2]（清）黃元御著；孫洽熙校注.四圣心源[M].北京：中國中醫藥出版社，2009：81.

[3]（清）葉天士著；（清）徐靈胎評.臨證指南醫案[M].上海：上海科學技術出版社，1959：415.

[4]（明）傅仁宇著；圖婭點校.審視瑤函[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：8.

[5]（明）王肯堂著；吳唯等校注.證治準繩[M].北京：中國中醫藥出版社，1997：183.

[6]（清）顧錫著.銀海指南又名，眼科大成4卷[M].北京：人民衛生出版社，1960：18.

[7]楊永杰，龔樹全主編.黃帝內經[M].北京：線裝書局，2009：386.

編輯/哈濤