體外循環在局部晚期中心型肺癌中的應用

隨著環境污染的日嚴重，肺癌發病率逐年增加，中心型肺癌患者也明顯增多。而此類患者就診時腫瘤多已侵犯心包、肺靜脈，乃至胸降主動脈，但遠處臟器未見轉移灶，常規手術切除無法切除干凈，同時在處理心臟大血管時出血風險明顯增加。我院于2011年在體外循環下經心包內行左全肺切除+主肺動脈成形+隆突成形術2例，獲得較好療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組資料均為男性患者，年齡45～50歲，經胸部CT增強掃描、肝膽脾腹膜后淋巴結彩超、頭部CT、纖支鏡以及活檢明確診斷為中心型鱗狀細胞癌，無遠處轉移，腫瘤侵犯壓迫或者包繞肺動靜脈、侵犯降主動脈等。常規側開胸手術無法徹底切除或手術出血風險極高，遂采用體外循環下經心包內全肺切除+主肺動脈成形+隆突成形術。

1.2術前準備 本組2例患者，術前肺功能評估，輕度通氣功能障礙1例，中度通氣功能障礙1例，換氣功能正常2例。無嚴重心肝腎功能不全。

1.3體外循環的實施 預充體外循環裝置，排除管道內氣體，適當的稀釋血液，調節患者體內的酸堿平衡和電解質平衡，并對體外循環患者的生理指標進行檢測和抗凝。

1.4手術經過 患者取左側抬高位，墊胸枕，常規行左橈動脈、右側鎖骨下深靜脈穿刺，建立橈動脈及中心靜脈壓監測，常規消毒、鋪巾。經胸部正中作一長約15cm切口，縱形劈開胸骨（其中1例經第2肋間處橫斷左側胸骨進入胸腔），縱形切開心包懸吊，全身肝素化后，常規建立體外循環，于主動脈根部用1：4氧合血直接灌注，心臟停跳后，在心包內游離主肺動脈、左上肺靜脈以及左下肺靜脈，切斷并縫扎，其中1例侵犯心包以及左房底部，與左肺動脈、降主動脈、食管、左肺靜脈以及左側主支氣管侵犯粘連，左上、下肺靜脈已壓閉，左肺動脈受壓變窄，左側主支氣管受壓變窄，左下肺支氣管被壓閉，侵犯膈神經、迷走神經，隆突下淋巴結融合成團，遂行左全肺切除+主肺動脈成形+隆突成形+部分左房切除術+部分心包切除術，1例侵犯心包，與左肺動脈、主動脈弓、降主動脈、左上肺靜脈緊密粘連，左肺動脈、左上肺靜脈已壓閉，行左肺全切除+主肺動脈成形+隆突成形+部分心包切除術。其中支氣管處理同常規肺切除術式。余步驟同常規術式。

2 結果

本組患者無死亡病例，無心衰以及腦梗等不良反應發生，無體外循環相關并發癥發生，無肝素相關性溶血，術后嚴格控制靜脈液體入量，間斷予以輸注白蛋白、利尿，術后其中病例1發生快速性房顫和竇性心動過速，經予以抗心律失常藥物處理后終止。病例2發生喉返神經麻痹，術后予以營養神經治療，2例患者術后隨訪1年，聲音基本恢復正常。術后患者CEA降至正常，患者隨訪2年均存活。見表1。

3 討論

目前肺癌的首選治療方法仍是手術治療。中心型肺癌易侵入周圍組織，如心臟大血管、氣管、乃至食管，因此常規手術方法很難將腫瘤病灶清除干凈，且手術過程中患者因血管損傷發生大出血的幾率較高，在很大程度上增加了手術風險。

體外循環技術的應用是近年來肺外科領域重點研究項目之一，在局部晚期中心型肺癌患者臨床治療中的應用可顯著改善患者肺循環壓力及血流，降低患者血管損傷后發生大出血的風險性，即使發生出血也可通過自體血回輸及時糾正失血，降低手術治療難度，提高手術治療效果。同時體外循環計數下患者的心肺均無血流，能夠給手術醫師提供一個更開闊的無血手術區域，利于手術醫師操作，在有效減少患者術中出血量的同時，利于腫瘤病灶的切除。此外，體外循環技術下，病灶侵及胸主動脈也可行手術治療，且術中經心包切除肺血管，有效減少了腫瘤組織與健康組織的接觸，降低了腫瘤組織發生局部種植的可能性。

楊丹[1]等報道1例于體外循環下同期行主動脈弓左心房右肺動脈部分切除重建以及左肺全切術后患者，該患者術后恢復良好，隨訪8個月未復發。欒永[2]報道一組肺部腫瘤手術也取得很好的效果，1年生存率達60%，2年生存率為23%。膜肺、抑肽酶以及血小板保護劑的應用，使體外循環因肝素化導致出血發生率極少見。廖祥麗[3]等報道了4例于體外循環下行肺切除術患者，臨床上術后未出現體外循環相關并發癥。盡管術后每個人需補充血液制品，但無1例因術后出血行二次開胸。本組患者術后1個月后復查腫瘤標志物未見升高，胸部CT未見縱隔淋巴結增多，術后予以輔助化療，隨訪1年均存活。

本組手術中經心包內切除肺血管，減少了與腫瘤組織接觸，減少了腫瘤細胞局部種植可能[4]。體外循環不僅適用于侵犯心臟大血管肺癌手術治療，也適用于侵犯心臟大血管的肝癌、腎癌、腎上腺腫瘤以及腦血管腫瘤等[5]。總之，體外循環用于局部晚期中心型肺癌的臨床治療，可有效改善患者的臨床治療效果，提高患者的生存質量，是一種值得臨床深入研究和應用的治療手段。

參考文獻：

[1]楊丹，楊波.體外循環下局部晚期中心型肺癌切除術的手術配合[J].護士進修雜志，2013，17（6）：1598-1600.

[2]欒永，譚慶偉，卞曉明.體外循環在局部晚期肺惡性腫瘤切除手術中的應用體會[J].中國肺癌雜志，2011，03（2）：275-277.

[3]廖祥麗，范士志，李志平，等.體外循環在局部晚期肺癌擴大切除中的應用[J].中國肺癌雜志，2006，04（5）：349-351.

[4]孔亞梅，彭云武，李玉新，等.不同照射野三維適形放療在局部晚期非小細胞肺癌中的應用[J].現代腫瘤醫學，2010，02（11）：303-305.

[5]陳勝，許林，蔣峰.單側肺循環阻斷術在局部晚期非小細胞肺癌中的應用[J].南京醫科大學學報（自然科學版），2012，08（9）：1106-1109.編輯/哈濤