伴有嚴重軟組織損傷的Ⅲ度開放性脛腓骨骨折的治療體會

摘要：目的 探討急診手術治療Ⅲ度開放性脛腓骨骨折的手術方法。方法 回顧性分析急診手術治療16例Ⅲ度開放性脛腓骨骨折。脛骨帶鎖髓內釘組8例，鋼板螺釘組5例，外固定架組3例。結果 隨訪1～2年，髓內釘組傷口均一期愈合，鋼板螺釘組傷口發生壞死、感染2例，外固定架組發生傷口感染1例。結論 徹底清創是防止傷口感染的關鍵，Ⅲ度開放性脛腓骨骨折急診可采用內固定，如骨折粉碎較嚴重，則采用外固定架，總之骨折必須固定，可減輕患者痛苦，縮短住院時間，提高骨折愈合率，便于傷口處理。

關鍵詞：開放性脛腓骨骨折；內外固定；徹底清創

開放性脛腓骨骨折是臨床常見的外傷性疾病，如處理不當易導致骨折端局部軟組織感染、壞死，甚至發生骨外露或骨不愈合等嚴重不良后果，徹底清創后內固定是目前臨床常用的處理方法，臨床治療較為棘手[1]。自2012年3月～2013年3月，我科急診治療伴有嚴重軟組織損傷的Ⅲ度開放性脛腓骨骨折16例，最終獲得滿意效果，所有患者均獲隨訪，現報告如下：

1臨床資料

1.1一般資料 本組16例。男12例，女4例，年齡18～60歲，平均39歲。其中左側9例，右側7例，交通事故11例，壓砸傷3例，高處墜落傷2例。骨折部位脛腓骨中下段骨折6例，中段骨折8例，中上段骨折2例。16例開放性脛腓骨骨折，按照Gustilo-Auderson分型標準均為Ⅲ度開放性脛腓骨骨折，軟組織污染損傷嚴重，脛骨帶髓內釘組8例，鋼板螺絲組5例，外固定架組3例，其中脛腓骨骨折一期內固定14例。

1.2手術方法 采用連硬膜外或全身麻醉，取仰臥位，用生理鹽水及雙氧水反復沖洗傷口，直到清潔為止，然后消毒，再次用生理鹽水及雙氧水反復沖洗傷口，根據傷口及X線情況快速確定手術方案及內固定計劃，能用髓內固定盡量帶鎖髓內釘固定，如骨折粉碎嚴重，盡量不要游離骨塊，采用外固定架固定，如合并有腓骨骨折，先行腓骨復位及鋼板固定。術中盡量少擴大傷口，少剝離軟組織，如骨折端缺損較大，則一期取自體髂骨植骨，縫合前用生理鹽水及雙氧水反復沖洗傷口，徹底清創，并行細菌培養及藥敏實驗，置引流管負壓引流縫合將皮下及皮膚，如肢體腫脹嚴重，張力較高，不要強行縫合傷口，必要時犧牲小腿外側皮膚減壓，二期閉合傷口。

2結果

本組16例隨訪1～2年，髓內釘組傷口均一期愈合，平均骨折愈合時間為4個月，鋼板螺釘組骨折愈合時間平均為5個月，發生皮瓣壞死1例，傷口感染1例。外固定架組骨折平均愈合時間為6個月，發生傷口感染1例，骨折再移位1例，按照Johner-Wruhs[2]評定標準，髓內釘組優6例，良2例、鋼板螺釘組優3例，良1例，差1例、外固定架組優2例，良1例。

3討論

3.1內固定選擇 近年來，GustiloⅢ度開放性骨折采用外固定治療已被普遍認可[3]。筆者認為對于GustiloⅢ度開放性骨折，在徹底清創的前提下，可以使用內固定，亦可使用外固定架，根據傷口及X線情況靈活使用固定方式。前提是要復位固定骨折斷端。一期復位固定有以下好處[4]：①減輕患者痛苦，免遭再次手術。②便于傷口換藥處理。③便于護理，減少并發癥。④可減少住院時間，提高骨折愈合率。⑤可讓患肢早期行功能鍛煉，防止關節功能障礙。距骨干骺端7cm以上的脛骨干骨折，盡量使用髓內固定，如果是干骺端的骨折，脛骨上下端的骨折，則盡可能采用鎖定鋼板固定，如骨折粉碎嚴重，盡量不要游離骨塊，在對位對線的情況采用外固定架固定。

3.2術中自體髂骨植骨 筆者認為，對于GustiloⅢ度開放性骨折，在徹底清創的前提下，可以一期采取自體髂骨植骨，以促進骨折愈合，防止術后骨不連而再次手術。自體髂骨植骨并發癥少，骨折愈合率高，是治療開放性粉碎性骨折的首選植骨方法。

3.3手術對策[5] 對于開放性脛腓骨骨折，徹底清洗清創是手術成功的關鍵。我們一般在骨折固定的前后都要反復清洗傷口，徹底清創，盡量不要擴大切口，少剝離軟組織，能使用髓內固定盡量使用髓內固定，能用插入式鎖定鋼板盡量不使用普通鋼板，這樣不用塑性又能維持骨折端得穩定，減少剝離，盡量少破壞骨折端的血供，術中如果皮膚軟組織條件差或者存在缺損時，不要強行縫合傷口，應行減張縫合或預留二期縫合，術中根據情況注意多處引流，以防止皮下或腔隙內積血引起感染發生。對于傷口污染較嚴重的開放性骨折，術中細菌培養非常重要，這樣可以檢測術中是否徹底清創，而且如果發生感染，可以指導臨床醫生選擇抗生素[6]，如果皮膚發生壞死，可去痂待肉芽生長后自體郵票植皮，必要時可用皮瓣覆蓋創面。

3.4腓骨固定的必要性[7，8] 開放性小腿骨折，大多數都伴有腓骨骨折，且脛骨為開放性骨折，如果脛骨為嚴重開放性骨折，則腓骨骨折復位及內固定非常必要，因為腓骨解剖復位及固定后，為脛骨復位及固定提供了良好的條件：①有利于判斷脛骨的長度及力線。②有利于脛骨骨折固定后的穩定性。③有利于早期功能鍛煉。

參考文獻：

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[2]Johner R.Wruh Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop，1983，178：7.

[3]黨奇劍，林斌.帶鎖髓內釘內固定結合皮瓣轉移治療脛腓骨開放性骨折伴皮膚缺損[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21（2）：149.

[4]賈代良，呂琳，姜振，等.I期外架、II期鎖定接骨板治療Ⅲ°開放性脛腓骨骨折[J].昆明醫科大學學報，2013，（10）：81-83.

[5]黃少校.中西結合治療脛腓骨骨折30例臨床體會[J].醫學信息，2013，（18）：548.

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[8]唐穎，郭慶山，趙玉峰，等.幾種固定方式急診治療多發傷合并脛腓骨開放性骨折的療效分析[J].中華創傷雜志，2011，27（3）：232-235.編輯/申磊