MRI在結直腸癌肝轉移診斷中的作用

摘要：盡管近來在化療藥上取的了很多進步，但是對于轉移性的結直腸癌治療預后仍然很差，就過去20年而言，對結直腸癌肝轉移灶進行手術切除為目前最有效的治療方式，它顯著地提高了患者的生存率，同時術后的患者顯示出了長期的治療效果，而CT，PET，MRI在探查大的肝轉移瘤上有相似的敏感性，然而MRI更擅于探知厘米級以下的肝轉移灶，特別是與彌散加權成像（DWI）及肝細胞特異性對比劑結合時效果更顯著[1]。

關鍵詞：結直腸癌；肝轉移；MRI；診斷

1 結直腸癌肝轉移的流行病學及治療現狀

2012年中國腫瘤登記年報告顯示，結直腸癌占全國腫瘤登記地區惡性腫瘤發病率的第3位、死亡率第4位，中國人口發病率和死亡率分別為14.21例/10萬和6.15例/10萬，在沿海大中城市已成為消化道最常見的新發惡性腫瘤[2]。在初診時，大約20%～25%的患者已經出現轉移，即使接受了根治性治療的患者，最終也有約1/3出現復發轉移，是結直腸癌患者死亡的主要原因[3]。

否能完整切除肝轉移灶是結直腸癌肝轉移患者可能獲得潛在治愈的唯一機會。未經手術治療患者5年生存率僅為0.5%，而初始即可手術完全切除，或經新輔助化療后獲得手術機會并能完整切除的，5年無病生存率可達到30%～50%。然而，僅15%～20%的患者在確診時可有根治性切除機會，絕大部分患者出于多種因素因喪失手術機會[4]。隨著肝臟手術技術、術前輔助檢查及圍手術期整體支持的發展，結直腸癌肝轉移的可切除標準放寬，在維持足夠剩余肝臟體積的前提下，達到R0切除即可，現階段適合肝切除的患者己由原來的10%～20%擴大至30%[5]。

2 MRI在診斷結直腸癌肝轉移中的發展

磁共振成像（MRI）檢查可不同方向凸顯正常組織與病變組織的水和脂肪質子成分不同形態。對比CT，MRI產生低分辨率影像這傾向于人工，但對于增加軟組織對比有好處。典型的肝MRI中，依次結合T1加權（T1W），T2加權（T2W）及彌散加權成像（DWI）可以獲得先于和晚于注射靜脈內綁定對比劑（GBCA）。相比肝實質在造影前T1W影像表現，結直腸癌肝轉移典型表現為低信號（高信號），在T2W為高信號，且在DWI序列為高信號。靜脈注射造影劑后，肝轉移病灶典型表現為具有增強的不規則邊緣的血流稀少區[6]。

在過去幾十年里，在肝臟MRI上的主要進步包括接近MDCT的分辨率的高分辨率容積成像，縮短掃描時間的并行成像，高靜電磁場強度（3.0T vs.1.5T），DWI的進步，以及肝特異性對比劑[7-10]。

與傳統MR相比，現代MR成像在保證圖像質量的前提下，成像時間大幅度地減短，如梯度回波、快速自旋轉回波、小角度激發、半傅立葉采集單次擊發快速成像等。采用呼吸門控技術明顯地減少了呼吸運動偽影。這在很大程度上使得病灶的檢出率明顯提高，而且在鑒別與干燥良性病變時減少了假陽性的出現，敏感度得到大幅提升，利用磁共振血管造影技術（MRA）也可以很好地顯示門脈瘤栓[11]。

近年來，對MRI造影劑的研究越來越廣泛，逐漸開始研究具有組織或器官靶向的造影劑，可應用于全身所有器官和組織的檢查。在肝臟腫瘤中應用的對比劑主要如下：

①細胞特異性對比劑，由于其特殊的分子結構，因而能被肝細胞攝取。因此肝細胞特異性對提高肝臟腫瘤的檢出率有較大價值。肝膽對比劑和肝細胞受體對比劑，Gd-EOB-DTPA（伽島二鈉或軋塞酸二鈉，拜耳健康制藥，韋恩，新澤西）和Gd-BOPTA（莫迪司，Bracco診療中心，普林斯頓，新澤西）是兩種肝臟特異性對比劑且它們經膽道和腎臟排泄，這與傳統僅經腎臟排泄的造影劑如Gd-DTPA（馬根維顯，拜耳健康制藥）相反。由于Gd-EOB-DTPA和Gd-BOPTA，延遲肝內膽管期T1加權像可以獲得此時正常肝細胞相對于肝轉移灶呈明顯高信號，而這種顯影并不會保留對比劑。DWI結合Gd-EOB-DTPA MRI對小的肝臟轉移灶產生很高的敏感度[6]。②網狀內皮系統對比劑超順磁性氧化鐵為典型的微粒對比劑，從血液中清除主要由肝臟的肝、脾的網狀內皮系統進行。因此可以作為以網狀內皮系統為靶器官的對比劑應用于肝，脾和淋巴結成像。超順磁性氧化鐵（SPIO）作為特異性MR對比劑在肝臟小病灶的檢出方面有較顯著的優勢。與傳統MRI造影劑不同的是，SPIO是一種負性造影劑，正常肝組織網狀內皮系統中的Kuffer細胞，具有吞噬SPIO的能力。SPIO可造成肝臟局部磁場的不均衡，從而縮短T2時間，使肝臟信號下降。而轉移瘤則不具備吞噬SPIO的能力，表現為低信號背景中的高信號結節，腫瘤與肝實質信號比C/N顯著增大，有利于提高轉移瘤的檢出率。肝臟的局灶結節增生、某些腺瘤、肝細胞肝癌也表現出不同的吞噬SPIO的能力，可與轉移瘤鑒別。特異性造影劑MRI造影劑增強，可較US、傳統CT發現更多的病灶，對于直徑5～10 mm的病灶，SPIO增強掃描病灶檢出率高于平掃MRI約28%[12]。

有研究從多種MRI造影劑中選擇兩種進行比較，MnDPDP增強MRI與鐵羧葡胺增強MRI對結直腸癌肝轉移診斷價值的比較上顯示：兩種造影劑下的增強MRI有相似的敏感度和特異度[13]。可以預見目前各種特異性造影劑在增加病灶檢出率方面均有突出貢獻。

3 與B超、螺旋CT及FDG PET相比，MRI在結直腸癌肝轉移的診斷中更具優勢

3.1有研究對TCEUS（經腹超聲）和釓貝酸二葡甲胺（Gd-BOPTA）增強MRI進行對比，敏感度分別為87%和100%（P<0.05），差異有統計學意義；但兩者的PVP值與準確度的差異無統計學意義而ICEUS（術中超聲）和釓貝酸二葡甲胺（Gd-BOPTA）增強MRI則無論在敏感度值還是準確度的差異均無統計學意義。結論：經腹以及術中增強超聲對于已行釓貝酸二葡甲胺（Gd-BOPTA）增強肝臟術前評估的結直腸癌患者無顯著的附加價值[14]。

3.2在一項比較MnDPDP增強MRI、平掃MRI、增強CT對結直腸癌肝轉移灶的診斷價值研究中，以術中B超發現的病灶總數為最終參考，首先在分別比較三種檢查手段發現病灶的個數時，MnDPDP增強MRI發現的病灶數占總數的90%，增強CT發現的病灶數占總數的71%，平掃MRI發現的病灶數占總數的72%。可以看出MnDPDP增強MRI對病灶的檢出率明顯高于平掃MRI及增強CT，差異有統計學意義。其次在按每個患者進行逐個比較時，MnDPDP增強MRI對診斷患者是否為結直腸癌肝轉移的準確率亦同時高于平掃MRI及增強CT，差異有統計學意義。結論：MnDPDP增強MRI相比于增強CT在診斷結直腸癌肝轉移上更具敏感性和特異性[15]。

3.3在一項在68位接受了雙模式檢查的患者中[16]進行比較結合Gd-EOB-DTPA與MRI和結合PET與CECT差異，MRI對比PET-CECT顯出更高的敏感性和特異性，特別是對于<1cm的病灶。一項類似的研究比較了加入Gd-EOB-DTPA的MRI與PET-CT（無對比劑）也顯示了MRI具有更高的敏感性[17]。結論：FDG-PET和MRI在探測大的肝臟轉移病灶擁有差不多的敏感度。可是，MR在探測厘米級以下的肝臟轉移灶相對于FDG-PET更好，特別是結合DWI和肝細胞特異性對比劑時。同時給出推薦：MRI是評估前期未接受治療結直腸癌患者肝轉移的一線成像檢查手段，FDG PET可作為二線檢查手段。

4 結語

結直腸癌作為高發病率及高死亡率的一種惡性腫瘤，且出現肝轉移的概率極高，對其如何提高早期診斷的準確率極其重要，這將決定手術時機及手術方式選擇，同時決定患者的預后，MRI的發展，特別是在特異性造影劑的輔助下，對于結直腸癌肝轉移的早期檢出率顯著提高，這給結直腸癌肝轉移的患者帶來了福音，也結直腸癌肝轉移的輔助診斷手段中奠定了地位。

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編輯/王敏