再次二尖瓣置換術麻醉對風濕性心臟病患者存在的風險

摘要：二尖瓣置換術是一種以人工瓣膜替換原有病變或者異常心臟瓣膜的胸心血管外科手術，二尖瓣狹窄或二尖瓣反流為其適應證。淺析二尖瓣置換術對風濕性心臟病患者再次發生存在的風險以及主要的應對策略，進行具體方式的探討。

關鍵詞：二尖瓣置換術麻醉；風濕性心臟病應對

風濕性心臟瓣膜病患者二尖瓣置換術后可因植入瓣壞損，瓣周漏，感染性心內膜炎，血栓形成等因素再次行二尖瓣置換術，手術麻醉風險、術中突發心血管事件及死亡率明顯增高，文獻報導此類手術死亡率約為4.2%～10%[1-3]，為了解我國再次二尖瓣置換術圍術期轉歸及其影響因素，本文對風濕性心臟瓣膜病患者再次二尖瓣置換術的手術死亡及術中麻醉風險及應對進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2010年4月～2012年10月我院共收治RedoMVR手術的風濕性心臟病患者62例，首次手術為二尖瓣置換術，其中男性28例，女性34例，平均年齡（45.9±10.0）歲，體重指數（21.3±3.3）kg·m-2，心功能Ⅱ～Ⅳ級。所有病例中，同時行主動脈瓣置換術（AVR）8例，左房取栓術4例，三尖瓣成形術（TVP）12例，合并冠心病2例，冠狀動脈旁路移植術1例，急診手術3例。術后死亡病例為死亡組，存活病例為存活組。

1.2統計處理 采用SPSS10.0軟件分析處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間均數比較采用雙側t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為有顯著性差異。

2 并發癥

2.1左室破裂 二尖瓣置換術后左心室破裂十分罕見，一旦發生往往致命。如果存在急性或亞急性心肌梗死，特別是老年患者也可能發生左室破裂。采用先進的保留二尖瓣瓣下結構的完整性的手術方式，可以降低左室破裂并發癥的發生率。

治療心臟破裂的方法包括立即重新建立體外循環。取出人工瓣膜后用牛心包片與左心室內膜縫合修補穿孔，再植入人工瓣膜。如果停止體外循環后在手術室發現左室破裂，預后較差。

2.2房室間溝和回旋支動脈損傷 過度清除二尖瓣后瓣及瓣環的鈣化病灶，有可能引起房間溝的血腫、房室分離或心臟破裂。如換瓣線在后瓣瓣環上縫的過深也有可能損傷回旋支動脈。發生此種情況時，需要用大隱靜脈施行回旋支的旁路移植術。

2.3主動脈瓣和房事傳導系統的損傷 在二尖瓣前交界和右纖維三角之間縫合過深，可能無意損傷無冠瓣或左冠瓣。同樣在右纖維三角與后交界之間縫合太深也可能損傷房室結和希氏束。后者往往是由于感染性心內膜炎或鈣化病變，對瓣環病灶清除過多，遺留的組織太少以至于換瓣線縫合過深所致。傳導系統的永久損傷，可能需要到術后許多天后才被發現，這時需要植入永久性起搏器。

3 結果

62例手術平均體外循環（CPB）時間（125.4±55.8）min，心肌阻斷（78.1±33.9）min；開放升主動脈時，37例患者心臟自動復跳，自動復跳率為59.7%；平均拔管時間（22.8±30.1）h，術后ICU停留時間（4.5±6.3）d，術后平均（19.9±16.5）d出院。

術中6例CPB前發生心室顫動，發生率9.7%，其中2例為電刀致顫，1例為抑肽酶過敏，1例為二尖瓣突然失靈，其他2例原因不明。其中，心功能Ⅱ、Ⅲ級室顫發生率為8.0%（4/50），Ⅳ級發生率為16.7%（2/12），除死亡病例外，平均拔管時間（14.9±5.7）h，恢復室停留（4.6±2.7）d。1例劈胸骨時發生大出血。經緊急輸血、擴容、股動靜脈插管轉機，患者預后良好。

術后2例患者死亡，心功能為Ⅳ級，死亡率為3.2%（2/62），其中1例CPB前發生心室顫動，另1例為急診手術，再次手術原因為瓣周漏，手術間隔時間平均為（0.4±0.3）年，死亡原因為多器官功能衰竭。兩組患者術前心功能分級，兩次手術間隔時間，是否急診手術存在明顯差異（P<0.05），而術前合并肺高壓，血栓栓塞性疾病，冠心病及同時行冠狀動脈旁路移植術（CABG），CPB前是否發生心室顫動在兩組間無明顯差異。

3 討論

再次手術的主要原因是植入瓣壞損，包括返流和再狹窄，此外，瓣周漏、感染性心內膜炎、血栓形成亦是再次手術的原因。文獻報導此類手術死亡率在4.2%～10%，術前心功能分級，是否為急診手術，是影響手術死亡率的獨立因素，而再次手術時年齡，術前是否合并血栓栓塞性疾病，合并冠心病及同時行CABG與否則報導不一[1-2]。本文涉及病例均為風心病患者，國外文獻中患者行二尖瓣置換術主要原因為瓣膜退行性改變，平均年齡較高，常合并冠心病、糖尿病，約12.4%～15%需同時行CABG，血栓栓塞性疾病和心內膜炎發生率亦較高。此外，急診手術比例為4.8%較文獻低。

心肌損傷程度與室顫持續時間呈正相關，發生室顫時，心臟可能未游離完全，如遇復蘇困難，需要心臟按摩及緊急進行CPB，心肌損傷嚴重，患者預后差。結果顯示如果心臟復蘇順利，CPB前心室顫動并不延長拔管時間及恢復室停留時間。據統計我院心臟手術患者CPB前的心室顫動發生率為1.4‰，風濕性心臟病為2.4‰，再次手術為15.9‰。本研究中，6例CPB前發生室顫，發生率9.7%，平均手術間隔時間為（9.7±8.3）年，平均體重指數19.1kg·m-2。其中，心功能Ⅳ級的室顫發生率（16.7%）為Ⅱ～Ⅲ級（8.0%）的2倍。

劈開胸骨時，1例發生大出血，為右室撕裂所致，緊急股動、靜脈插管進行體外循環。如遇此情況，外科醫師可縫合皮及皮下或壓住破口，利于維持有效血容量，并應迅速輸血輸液，同時給予肝素，股動、靜脈插管轉機，應選擇長靜脈管，可直接將回心血液引出，將心臟放空，避免轉機時，由于溫度降低誘發室顫，而造成左心前負荷過高，心肌纖維受損。根據出血時速度及顏色，判斷破裂位置，如升主動脈破裂，轉機后應采用深低溫停循環開胸，這樣可避免繼續開胸時血液從破裂口流出，而無有效血液循環。

總之，風心患者再次行二尖瓣手術時，CPB前室顫發生率增加，游離心臟時亦可發生大出血，手術風險增加。此外，術前心功能與CPB前室顫發生率及死亡率相關，可增加心臟儲備和應激能力，術中適當增加麻醉深度，對降低上述事件是有益的。

參考文獻：

[1]張晶，劉明政，胡曉琴，等.心血管手術體外循環前心室顫動的原因及對策[J].中國循環雜志，2010，15（6）：362-363.

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[3]焦國慶，肖明第，林雷，等.保留二尖瓣后瓣葉及瓣下結構的二尖瓣置換術的臨床經驗[J].上海醫學，2008（06）.編輯/哈濤