圍產期肺栓塞12例臨床分析

摘要：目的 探討圍產期肺栓塞（PTE）的高危因素、臨床特點、診治預防措施及預后。方法 回顧性分析長沙市中心醫院住院診斷的12例圍產期PTE患者的臨床資料。結果 圍產期PTE患者存在易患因素，以長時間臥床為最常見，其癥狀和體征是非特異性的。CT肺動脈造影（CTPA）等檢查均有助于診斷。早期積極溶栓、抗凝治療可降低病死率。結論 圍產期PTE發病率高，易誤診，應早期、積極采取抗凝、溶栓治療。

關鍵詞：肺血栓栓塞癥；圍產期；診斷；治療；預后

Clinical Analysis of 12 Cases of Perinatal Pulmonary Embolism

JIANG Jie-han，ZHU Jin-qi，LIU Sheng-gang，PENG Yi-qiang，YANG Hong-zhong

（Department of Respiration，Changsha Central Hospital，Changsha 410006，Hunan，China）

Abstract：Objective To discuss the risk factors，clinical features，early diagnosis and treatment of Perinatal pulmonary embolism.Methods The clinical data of 12 patients hospitalized with Perinatal pulmonary embolism in Changsha Central Hospital were reviewed.Results Perinatal pulmonary embolism patients were associated with a number of risks including long time in bed，the most frequent risk factor，and clinical symptoms and signs of PTE were usually nonspecific.CT pulmonary angiography（CTPA）were helpful to the diagnosis.Early thrombolysis and anticoagulation therapy decreased the case fatality rate.Conclusion The incidence rate of perinatal pulmonary embolism is high，which is easy to misdiagnosis.We should actively take earlier anticoagulation therapy and thrombolytic therapy

Key words：Pulmonary embolism；Perinatal period；Diagnosis；Treatment；Prognosis

妊娠期和產褥期是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發生的高危期，發生率約為0.5‰～7‰。肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是一種誤診率和病死率較高的疾病，且發病率逐年上升，已被認為是孕產婦死亡的首要原因之一[1，2]。本次就我院發生的12例圍產期肺栓塞患者進行回顧性研究，以期提高臨床醫師對圍產期PTE的診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例資料來源于2007年1月～2014年10月在我院呼吸科和婦產科住院確診的圍產期PTE患者12例。

1.2方法 肺栓塞的診斷參照中華醫學會呼吸病學分會肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南（草案）中的診斷標準[3]。對本組病例發生PTE的危險因素、臨床表現、動脈血氣分析、血漿D-二聚體、心電圖、胸部X線、CTPA、下肢靜脈超聲、超聲心動圖、誤診情況、治療及轉歸進行分析。

1.3統計學方法 使用SPSS 17.0統計軟件包進行統計分析，計數資料以率或構成比表示。

2 結果

2.1基礎情況 本組患者共12例，發病時間為2007年1月～2014年10月，且發病人數呈上升趨勢。年齡23～39歲，其中30歲以上者9例。發生于妊娠晚期2例（孕36w），順產后3例（均為產后7d內），剖宮產后7例（產后7d內6例，產后7～14d2例）。發病的誘因有下床活動（10/12）、排便（1/12）、體位改變（1/12）。患者主要臨床表現為呼吸困難（10/12）、胸悶（8/12）、發紺（6/12）、咳嗽（5/12）、胸痛（4/12）、暈厥（3/12）、咯血（2/12）、呼吸心跳驟停（1/12）。主要體征為下肢不對稱性腫脹（9/12），心率加快（10/12），呼吸急促（10/12），肺部濕啰音（5/12），血壓下降（5/12）。

2.2危險因素 本組妊娠晚期患者有肥胖的危險因素；產后患者均有產后臥床休息的危險因素，其它危險因素依次為：雙胎妊娠2例、妊高癥2例、既往血栓病史1例、糖尿病1例、高脂血癥1例。

2.3輔助檢查 10例進行動脈血氣分析的患者均表現為低氧血癥（PaO2<80mmHg），其中7例同時合并低碳酸血癥（PaCO2<35mmHg）；12例行血漿D-二聚體檢測（酶聯免疫吸附法）均陽性；10例行心肌酶譜檢測，其中3例升高；所有患者均行胸部X線檢查，其中表現為肺部浸潤影7例，胸腔積液3例；所有患者均行心電圖檢查，竇性心動過速6例，ST-T非特異性改變4例，SIQIIITIII表現2例，P波高尖2例，2例未見明顯異常；6例行超聲心動圖檢查發現肺動脈高壓2例，右房右室增大1例；9例行下肢靜脈多普勒超聲檢查發現下肢深靜脈血栓（deep vein thromboembolism，DVT）形成。

2.4診斷情況 經CTPA確診8例，其中妊娠期患者于產后檢查發現多發的段及亞段肺動脈分支栓塞；產后患者中肺動脈騎跨栓塞1例，左、右肺動脈干均有栓塞1例，右肺動脈干栓塞1例，余病例可見單發或多發的葉、段及亞段肺動脈分支栓塞；根據臨床表現結合超聲心動圖、下肢靜脈超聲、X線胸片、心電圖和動脈血氣分析等檢查臨床診斷3例，1例經尸檢確診。4例患者初診時被誤診為圍產期心肌病。

2.5治療 所有患者均嚴密監測生命體征，給予氧療、臥床休息等常規治療。妊娠合并肺栓塞患者行低分子肝素抗凝治療，至分娩前24h停用，產后出血停止后繼續使用低分子肝素并加用華法林。兩者重疊使用5d后停用低分子肝素，繼續使用華法林抗凝，根據國際標準化比值（INR）調整劑量（INR維持在2～3），療程3個月。產褥期合并肺栓塞患者中先行溶栓治療2例（采用組織纖溶酶原激活物1例，尿激酶1例），繼之予低分子肝素加華法林抗凝治療；僅行抗凝治療者共7例；1例患者病情迅速惡化僅進行了急救治療措施后死亡。3例患者放置下腔靜脈濾器。治療過程中溶栓治療患者中1例出現牙齦出血，1例出現傷口及陰道流血；僅予抗凝治療患者中2例出現陰道流血，停藥后均好轉。

2.6療效及轉歸 溶栓加抗凝治療好轉者1例；抗凝治療好轉者9例；僅進行急救治療者1例。本組患者中病死率16.67%（2/12）。

3 討論

肺栓塞癥是一種相對常見的肺循環疾病，其在總人群中的年發病率約為0.5‰[4]。在西方國家，有癥狀的DVT在孕產婦中的發病率是0.5～7‰，將近4%～5%的DVT可以導致PE，而PE是孕產婦的主要死亡原因之一[5]。由于孕產婦血流處于高凝狀態，圍產期活動少，血流緩慢，血液淤滯。分娩或手術致血管壁損傷，易在血管壁上形成血栓，臥床后突然下床活動，使已形成的靜脈血栓脫落，隨血液循環栓塞肺動脈及其分支。故孕產婦發生PTE的風險較普通人群高[5]。有研究顯示，PTE更常發生于產后4w及剖宮產術后，產后4w后PTE的發病風險即降至普通人群水平。

妊娠期發生DVT的高危因素包括：產婦年齡>35歲；有三次以上的經產史；體重>165磅；個人或家族性DVT或PTE史；靜脈曲張；吸煙；已知的抗磷脂血癥或其他的高凝狀態。一些在圍產期和分娩期的不利因素如長期臥床、儀器助產、會陰側切、出血和膿毒血癥等也可增加血栓栓塞性疾病的危險性。在本組中部分患者有雙胎妊娠、妊高癥、糖尿病、高脂血癥、肥胖，它們分別從不同角度增加了血栓形成的風險，故具有類似危險因素的患者更應引起重視。此外，剖宮產患者PTE的發病率較經陰道分娩者高[6]，本組中發生于順產與剖宮產后的PTE患者比值為3：7。本組患者中PTE的發病率呈逐年上升趨勢，這可能與近年剖宮產數的增加有關。

圍產期肺栓塞的臨床表現與非妊娠者相似，典型的肺栓塞三聯征極少見。血D-二聚體升高對PTE有輔助診斷價值，但其缺乏特異性，需注意的是在正常孕婦也可出現輕度升高。CTPA用于確診PTE因其特異性、敏感性均高的特點，近年來有取代肺動脈造影的趨勢。本組中有8例患者經CTPA確診。但因造影劑有潛在的致畸性，對于妊娠期胸片正常患者，推薦使用放射性核素肺通氣/血流灌注掃描（V/Q掃描）檢查以確診。血氣分析、心電圖、超聲心動圖、心肌酶、BNP檢查無法確診，但有助于輔助診斷及鑒別診斷，并有助于進行危險分層，指導治療方案的確定。

圍產期發生PTE的誤診率高，本組中有4例患者首先被診斷為圍產期心肌病。圍產期發生PTE的病死率高，本組中的病死率達16.67%。患者的治療除常規吸氧、抗炎及對癥支持治療外，應早期予抗凝治療，抗凝治療適用于ESC指南中定義的低危及中危患者[7]，且較安全。目前臨床較常用的抗凝藥物有低分子肝素及維生素K拮抗劑（如華法林），療程目前推薦的是在分娩后至少持續3個月。維生素K拮抗劑可通過胎盤，有潛在的致胎兒畸形危險。而肝素不通過胎盤。因此對于應用抗凝治療VTE的妊娠患者，推薦應用普通肝素或低分子肝素。維生素K拮抗劑在母乳中的分泌量極少，對母乳喂養的嬰兒不會產生抗凝作用，故分娩后可使用維生素K拮抗劑取代肝素。本組中抗凝治療9例均好轉，僅2例出現陰道流血。溶栓治療是伴有心源性休克、持續性低血壓的高危PTE患者的一線治療方案[7]，由于孕產婦有產后大出血的風險，故溶栓治療應慎用。故目前分娩時不應進行溶栓治療，除了在及其嚴重的病例而又不能立即進行外科血栓摘除術。目前臨床常用的藥物有組織纖溶酶原激活物及尿激酶。本組中溶栓治療2例雖治療過程中出現少量出血現象，停藥后均好轉，無產后大出血的并發癥發生。故高危的患者可在嚴密監測下使用溶栓治療以提高治療效果。

圍產期發生肺栓塞的風險明顯增加，所以肺栓塞的預防至關重要。臨床醫師在工作中要警惕DVT發生的高危因素，對存在DVT危險因素的孕產婦應采取積極的預防措施，在其產前和產后應進行嚴密監測，及早診斷和治療，防止致命性PTE的發生，降低PTE后遺癥的發生率。

參考文獻：

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[2]Huisman WV，Buller HR，Cate JW，et a1.Unexpected high prevalence of silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis[J].Chest，1989，95（3）：498-502.

[3]中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-262.

[4]劉碧翠，楊媛華.誤診為肺血栓栓塞癥2例[J].中華結核和呼吸雜志，2010，33（2）：142-143.

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[7]Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology（ESC）[J].Eur Heart J，2008，29（18）：2276-2315.

編輯/哈濤