對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷的治療方法及預(yù)后分析

摘要：目的 分析對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷的臨床治療方法以及對(duì)治療結(jié)果的影響。方法 選取2010年3月～2014年3月本院診治的104例對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷患者的臨床資料，按照患者腦挫裂傷體積分為兩組，對(duì)照組52例患者體積≤50ml，研究組52例患者體積>50ml，兩組患者均根據(jù)臨床實(shí)際情況予以手術(shù)或非手術(shù)治療，分析兩組患者治療后的GOC評(píng)分及臨床結(jié)局。結(jié)果 對(duì)照組手術(shù)治療與非手術(shù)治療后臨床結(jié)局比較差異不明顯（P>0.05）；研究組患者手術(shù)治療后GOS評(píng)分（3.97±0.24）分高于非手術(shù)治療后（2.85±0.22）分，殘疾率、死亡率均明顯低于非手術(shù)（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷的治療方案，需根據(jù)臨床及CT變化予以調(diào)整，對(duì)病情較重或病情加重予以急診手術(shù)治療，可以改善效果、降低死亡率。

關(guān)鍵詞：對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷；手術(shù)；非手術(shù)；治療效果

Treatment and Prognostic Analysis of Hedge of Double Frontal Lobe Contusion

LI Fu-zeng，SUN Xin-guo，LI Guang-lei

（Department of Neurosurgery，Binzhou People's Hospital，Binzhou 256610，Shandong，China）

Abstract：Objective To analysis the relationship of outcome of contra-coup frontal contusion and their strategies.Methods 104 collected cases of double frontal contracoup contusion from March 2010 to March 2014 in our hospital were 2-grouped based on measuring the volume of cerebral contusion on CT（50ml margin） and different strategies were taken. Both groups of patients were surgically or non-surgically treated，according to the GCS scores and consciousness level deterioration.The outcome of the series in GOS was followed-up. Results No significant difference was found in the outcome between the surgically treated and conservative treated in the control group（P>0.05）while in the study group significant difference was found in the GOS score between the surgically treated （3.97±0.24）and the non-surgically（2.85±0.22） （P<0.05）.Both disability and mortality in the surgical cases were significantly lower than those non-surgical.Conclusion As the double frontal contracoup brain contusion is a process of evolution， close monitoring on CT and consciousness is vitally decisive if the contused brain volume is large enough（50ml and up）.

Key words：Double frontal contracoup brain contusion； Surgically treated； Non-surgical；Treatment effect GOS score

對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷臨床較為常見。發(fā)生機(jī)理為后枕部受力時(shí)導(dǎo)致雙額葉底面的挫傷，往往合并額葉腦內(nèi)或局部硬膜下薄層血腫。患者傷后即出現(xiàn)額極，特別是額底部腦血管撕裂、腦組織出血以及繼發(fā)的腫脹壞死病理改變。在病程1w內(nèi)病情隨時(shí)可能急劇進(jìn)展，發(fā)生中心疝。后者一旦出現(xiàn)，其臨床治療效果極差，致死率、致殘率均相當(dāng)高[1，6]。本研究針對(duì)本院診治的104例沖性雙額葉腦挫裂傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合患者的腦挫裂傷體積及治療方案的臨床效果進(jìn)行綜合性分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月～2014年3月本院診治的104例對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照患者腦挫裂傷體積分為對(duì)照組和研究組，每組52例；對(duì)照組手術(shù)治療28例，非手術(shù)治療24例，男女比例27：25，年齡20～73歲，平均年齡（45.6±6.8）歲；研究組手術(shù)治療29例，非手術(shù)治療23例，男女比例24：28，年齡19～72歲，平均年齡（45.3±6.5）歲；致傷原因：高處墜落31例，交通事故38例，重物砸傷21例，擊打撞傷14例。兩組患者基本資料無(wú)明顯差異（P>0.05），具可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床確認(rèn)后枕部致傷，CT檢查確認(rèn)為雙側(cè)額葉腦挫裂傷；均在患方知情前提下簽署治療方案同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不適合手術(shù)治療方案或存在手術(shù)相關(guān)禁忌癥患者；臨床治療前出現(xiàn)合并傷且對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響者；合并原發(fā)腦干損傷者；肝脾等臟器器官嚴(yán)重障礙者；凝血功能障礙者；研究資料不完整患者[2]。

1.3方法 腦挫裂傷患者入院后均經(jīng)臨床相關(guān)檢查，24～48h內(nèi)復(fù)查顱腦CT病情不再進(jìn)展者。根據(jù)采集的腦挫裂傷體積數(shù)據(jù)進(jìn)行分組。體積計(jì)算參照多田公式，測(cè)量覆蓋水腫帶；根據(jù)其臨床表現(xiàn)情況采取手術(shù)或非手術(shù)治療方案。非手術(shù)治療予以20%甘露醇、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。出現(xiàn)昏迷或意識(shí)水平下降情況予以急診復(fù)查CT后手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)具體情況預(yù)防性氣管切開，及時(shí)清除氣道內(nèi)部分泌物，以保持氣道通暢，保證氧飽和度避免腦缺氧并降低肺部感染發(fā)生率。

1.4觀察指標(biāo) 住院期間每天進(jìn)行昏迷計(jì)分（GCS），據(jù)此調(diào)整治療方案。出院時(shí)及3個(gè)月后觀察患者治療后的格拉斯哥結(jié)果評(píng)分（GOS）情況，判定患者術(shù)后隨訪臨床結(jié)果為：恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存及死亡[3]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所有數(shù)據(jù)均用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05表示比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1對(duì)照組患者手術(shù)與非手術(shù)治療的預(yù)后情況 對(duì)照組患者手術(shù)治療后GOS評(píng)分（3.96±0.23）分，非手術(shù)治療后GOS評(píng)分（3.98±0.21）分，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2研究組患者手術(shù)與非手術(shù)治療的預(yù)后情況 研究組患者手術(shù)治療后GOS評(píng)分（3.97±0.24）分，非手術(shù)治療后GOS評(píng)分（2.85±0.22）分，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者隨訪結(jié)局情況 對(duì)照組患者手術(shù)治療與非手術(shù)治療后臨床結(jié)局比較差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者中手術(shù)治療恢復(fù)良好15（51.72%）例，殘疾10（34.48%）例，植物生存及死亡各2（6.90%）例；非手術(shù)恢復(fù)良好4（17.39%）例，殘疾11（47.83%）例，植物生存及死亡各4（17.39%）例，兩種手術(shù)治療方案臨床結(jié)局比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷發(fā)生于后枕正中或偏正中受力，多為減速傷。往往受損面積較廣泛，甚至波及到顳極等處。額葉底部腦組織在受力移位時(shí)與前顱凹骨嵴相互作用而產(chǎn)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷，病理過程為較廣泛出血軟化壞死。隨著水腫反應(yīng)進(jìn)展，顱壓可急劇升高，而中線無(wú)移位，嚴(yán)重程度極易被忽視。患者的病情變化較快，發(fā)生突發(fā)性昏迷加深，繼之呼吸心跳驟停，此所謂\"中心疝\"[4]，臨床表現(xiàn)及惡性后果均類似于枕大孔疝。本研究針對(duì)患者的不同病情狀況及治療方案予以分析，其中患者腦挫裂傷體積≤50ml采用手術(shù)或非手術(shù)方案遠(yuǎn)期臨床效果無(wú)明顯差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示對(duì)照組患者手術(shù)治療后GOS評(píng)分（3.96±0.23）與非手術(shù)治療（3.98±0.21）差異不明顯。分析可能與對(duì)照組患者的腦挫裂傷體積較小，采用積極藥物治療對(duì)患者的病情起到了控制效果。而手術(shù)組往往腦挫裂傷程度較重有關(guān)。因此，及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察顱腦CT，密切觀察意識(shí)水平是否降低，及時(shí)告知并結(jié)合患方意愿選擇或變更治療方案。其中非手術(shù)治療對(duì)患者的機(jī)體損傷可忽略，因此在臨床治療中的應(yīng)用情況較好。同時(shí)研究組患者腦挫裂傷體積>50ml，采用手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療，患者治療后的GOS評(píng)分（3.97±0.24）明顯高于非手術(shù)治療后（2.85±0.22）分，說明患者在病情較為嚴(yán)重或轉(zhuǎn)為嚴(yán)重的情況下需及時(shí)手術(shù)清除血腫，對(duì)挽救生命、保留功能以及促進(jìn)將來(lái)的康復(fù)具有決定性作用。

本研究對(duì)患者術(shù)后的治療結(jié)果予以分析，得出對(duì)照組患者手術(shù)治療與非手術(shù)治療后臨床結(jié)局比較差異不明顯，這證實(shí)只要病情在可控范圍內(nèi)盡可能選擇非手術(shù)治療。但研究組患者的非手術(shù)治療后臨床致死率及致殘率均明顯高于手術(shù)治療，與李云翔等在相關(guān)文獻(xiàn)中的結(jié)論相類似，說明患者采用手術(shù)治療可能會(huì)對(duì)患者的產(chǎn)生額外創(chuàng)傷，但是對(duì)總的預(yù)后效果具有積極影響，因此在臨床上可通過手術(shù)方案改善治療效果，降低臨床不良事件的發(fā)生率[5，7]。

綜上所述，對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷患者在入院后1w內(nèi)，特別是24～48h內(nèi)要密切觀察，包括意識(shí)水平及雙側(cè)額葉挫傷范圍改變方面，而不以中線是否移位來(lái)判斷病情。只要腦挫裂傷體積≥50ml，意識(shí)障礙進(jìn)一步加深，即可采取手術(shù)治療方案，甚至急癥手術(shù)治療，不必等待出現(xiàn)瞳孔改變等典型腦疝征象。

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