選擇性剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)兒綜合征

摘要：隨著剖宮產(chǎn)術的安全性不斷提高，剖宮產(chǎn)率也越來越高。本文就選擇性剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)兒綜合征間的相關性進行分析探究，以期為臨床提供參考依據(jù)。

關鍵詞：剖宮產(chǎn)；選擇性剖宮產(chǎn)；剖宮產(chǎn)兒綜合征

近年來，剖宮產(chǎn)手術在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴重并發(fā)癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦[1]。全球剖宮產(chǎn)率的增加，究其原因有多方面因素，其中選擇性剖宮產(chǎn)，目前在我國因\"社會因素\"（即母親要求的的剖宮產(chǎn)）進行的剖宮產(chǎn)以及因\"疤痕子宮\"（即有前次剖宮產(chǎn)史）放棄經(jīng)陰分娩而行再次剖宮產(chǎn)的增加是其主要原因[2]。本文就選擇性剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)兒綜合征的關系進行討論。

1 相關概念

選擇性剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學院（ACOG）將母親要求的剖宮產(chǎn)（CDMR）定義為足月單胎、無醫(yī)學指征而是因孕婦要求進行的剖宮產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)兒綜合征（BCSS）是指足月剖宮產(chǎn)娩出的新生兒出生不久即出現(xiàn)的一組嚴重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的總稱，如濕肺、窒息、羊水吸入、肺不張和呼吸窘迫綜合癥等。其中近年來研究最多的是濕肺和呼吸窘迫綜合征[3]。

新生兒窒息：根據(jù)新生兒娩出時后1min內(nèi)的Apgar評分進行診斷，評分≤7分則診斷為窒息。若新生兒生后1min評8～10分，而24h內(nèi)又降至7分及以下者亦診斷為窒息。

濕肺（wet lung）又稱為短暫性呼吸急促（TTN）或II型呼吸窘迫綜合征，是因肺內(nèi)液體積聚和清除延遲引起的輕度自限性呼吸系統(tǒng)疾病。生后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸增快（>60～80次/min），但吃奶佳、哭聲響亮及反應好，重者也可有發(fā)紺、呻吟及三凹征等呼吸困難的癥狀，一般2～3d癥狀緩解消失[4-5]。

新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）新生兒呼吸窘迫綜合征又稱肺透明膜病（HMD），是由肺表面活性物質(zhì)缺乏而導致，以生后不久（6h內(nèi)）出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進行性加重的臨床綜合征。RDS通常于生后第2、3d病情嚴重，72h后明顯好轉[6]。

2 選擇性剖宮產(chǎn)致剖宮產(chǎn)兒綜合征的原因分析

2.1肺液分泌-吸收轉化異常為保證生后新生兒能正常呼吸，肺能有效地進行氣體交換，出生時肺內(nèi)液體需被立即清除，機體通過肺淋巴管、血管、上呼吸道、縱隔及胎盤等途徑清除肺液，早產(chǎn)或無分娩發(fā)動剖宮產(chǎn)不出現(xiàn)胎兒肺液量減少的現(xiàn)象，故生后肺內(nèi)液體過多，胎肺內(nèi)液體的清除從分娩前即開始并持續(xù)至出生后自然分娩可加速肺液的清除，肺液大量存在是導致新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生的因素之一。

2.2肺上皮細胞鈉吸收障礙近年來的研究發(fā)現(xiàn)，肺上皮細胞鈉的主動轉運可以促進肺液從肺泡腔進入肺問質(zhì)，隨后進入血管和淋巴管而被迅速清除。胎肺在胚胎早期既有上皮細胞鈉離子泵的表達亞型，且隨胎齡的增大而逐漸增多，但胎肺的表達仍明顯低于成熟肺的表達，故近足月兒胎齡越小新生兒越易發(fā)生肺內(nèi)鈉離子吸收障礙和肺液清除障礙，進而出現(xiàn)呼吸困難、呼吸窘迫。

2.3肺泡內(nèi)微環(huán)境異常，糖皮質(zhì)激素、氧、腎上腺素類和表面活性物質(zhì)對肺上皮細胞鈉通道的調(diào)節(jié)起著重要作用，產(chǎn)前給予外源性的糖皮質(zhì)激素可以加速胎肺液的重吸收，自然分娩發(fā)動后使新生兒體內(nèi)的兒茶酚胺含量增高，可增強肺泡Ⅱ型細胞的成熟度，可使胎肺液減少40%，從而保證在分娩后數(shù)小時內(nèi)迅速清除剩余的胎肺液，自然分娩時產(chǎn)程啟動和胎膜破裂可促進胎兒體內(nèi)內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放，體內(nèi)兒茶酚胺維持在很高水平，無分娩發(fā)動剖宮產(chǎn)分娩缺乏這一刺激，生后肺上皮細胞鈉通道不能迅速激活，引起肺上皮細胞鈉離子吸收障礙，肺液不能迅速消除，肺表面活性物質(zhì)大量滅活導致新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生。

2.4剖宮產(chǎn)手術中，由于切口選擇不當，可造成胎兒娩出困難，反復操作擠壓會導致胎兒宮內(nèi)呼吸，吸入羊水；再者，剖宮產(chǎn)兒因未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，口、鼻、咽腔內(nèi)積存的液體難以排出，在新生幾建立呼吸時致羊水吸入。而羊水中含有較多的蛋白質(zhì)，為肺液的3倍，對肺組織產(chǎn)生直接損傷[6]，術中麻醉會導致血流動力學改變，外周血管擴張，回心血液減少而引起血壓下降，因為平臥位體位性休克促使子宮胎盤血液灌注減少，導致胎兒宮內(nèi)缺氧、缺血。剖宮產(chǎn)手術中，靜脈補液可致新生兒血漿膠體滲透壓降低，也不利于肺液的清除。

3 降低選擇性剖宮產(chǎn)，減少剖宮產(chǎn)兒綜合征發(fā)生率的措施

3.1選擇性剖宮產(chǎn)率影響因素很多。醫(yī)師對剖宮產(chǎn)指征把握不嚴；過度依賴胎心監(jiān)護儀可導致選擇性剖宮產(chǎn)率升高；社會人口學因素如種族、孕產(chǎn)婦文化程度、產(chǎn)婦保險狀態(tài)、經(jīng)濟狀況、醫(yī)院類型、產(chǎn)次、產(chǎn)婦年齡、國家生育政策均可影響選擇性剖宮產(chǎn)率。故從上述因素中有不可改變因素，如種族因素，所以我們只能盡可能改變：對剖宮產(chǎn)指征的掌握，孕期進行陰道分娩的宣傳排除孕婦對陰道分娩恐懼感等可改變因素來降低選擇性剖宮產(chǎn)。

3.2選擇性剖宮產(chǎn)的時機 大量臨床研究顯示，胎齡39w前擇期剖宮產(chǎn)兒綜合征發(fā)生率比39～40w高120倍。

3.3對于小于39w的足月選擇性剖宮產(chǎn)，術前應用糖皮質(zhì)激素類藥物：Stutchfield P等的多中心的隨機試驗研究表明，孕37w后，在選擇性剖宮產(chǎn)進行之前用48h用2次劑量為12mg的地塞米對于新生兒也是有益處的，新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生風險會降低。研究中我們可以得出足月選擇性剖宮產(chǎn)之前使用糖皮質(zhì)激素或將分娩時機延遲至39w均可以明顯的降低新生兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率。而且長期的研究也顯示剖宮產(chǎn)前用單劑量的地塞米松不會增加母兒感染的風險，亦不會對新生兒的神經(jīng)和認知方面產(chǎn)生長期的影響。

總之，剖宮產(chǎn)，尤其是無醫(yī)學指征的選擇性剖宮產(chǎn)（CDMR）的增加應該引起全球的高度重視。對于CDMR對新生兒呼吸系統(tǒng)不良結局的影響，需要更多的研究來制定更適宜的方案來減少這種不良影響。全面評估剖宮產(chǎn)的利弊，充分考慮剖產(chǎn)對母嬰造成的不利影響，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征。對于要求行CDMR的孕婦，應向其及家屬充分講明選擇性剖宮產(chǎn)的利弊，從而避免不當時機的選擇性剖宮產(chǎn)。我們也呼吁全球共同努力，適當?shù)慕档推蕦m產(chǎn)率，特別是CDMR的概率。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.剖宮產(chǎn)手術的專家共識（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（10）：721-724.

[2]王立華.15年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化分析[J].當代醫(yī)學（學術版），2007，（4）：769-770.

[3]曹鳳玲，韓汝棠.剖宮產(chǎn)兒綜合征[J].河北醫(yī)科大學學報，2005，27（3）：229-230.

[4]劉俐.新生兒濕肺癥[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（6）：331-332.

[5]薛辛東主編.兒科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：111-114.

[6]王文磅.剖宮產(chǎn)兒綜合征的形成和防治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科志，200516（5）：226-227.

編輯/哈濤