對(duì)1例手術(shù)室護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)后的持續(xù)管理改進(jìn)

摘要：目的 對(duì)手術(shù)室發(fā)生的一起不良事件提出防范措施。方法 通過科室討論，形成整改措施，及時(shí)上報(bào)，多部門監(jiān)督。結(jié)果 科室成員通過充分討論，分析，對(duì)整改措施形成文字，完善了科室清點(diǎn)制度，并制定了相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。結(jié)論 通過暴露此次事件前因后果，給每個(gè)成員敲響了警鐘，風(fēng)險(xiǎn)無處不在，要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，人人做到工作中細(xì)心，負(fù)責(zé)，才能防范不良事件。

關(guān)鍵詞：手術(shù)室；護(hù)理不良事件；持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中的，未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的時(shí)間，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒，用藥錯(cuò)誤，走失，誤吸或窒息，燙傷與其他患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件。包括護(hù)理事故，護(hù)理差錯(cuò)，護(hù)理缺點(diǎn)。手術(shù)室是醫(yī)院的高危科室，容易發(fā)生各種差錯(cuò)事故，所以各項(xiàng)制度的落實(shí)，嚴(yán)格的培訓(xùn)，必要的監(jiān)督都是防范事故差錯(cuò)的手段。盡管如此，我科于2014年8月份發(fā)生了1例護(hù)理不良事件，因當(dāng)事人發(fā)現(xiàn)及時(shí)，采取了相應(yīng)的措施，避免了可能發(fā)生的事故。事后科室及時(shí)向護(hù)理部上報(bào)，并通過科室討論，提出整改措施。現(xiàn)將事件報(bào)告如下：

1臨床資料

2014年8月15日18時(shí)20分，產(chǎn)婦徐某某因胎兒臀位宮縮乏力急行剖腹產(chǎn)手術(shù)。當(dāng)時(shí)科室還有一臺(tái)闌尾切除術(shù)，正處于下班后備班人員一線已到位，二三線備班還未到崗的時(shí)間段內(nèi)。在等待三線人員的10min內(nèi)，產(chǎn)科患者已完成麻醉，手術(shù)醫(yī)生已完成鋪巾，整個(gè)過程急，忙，快。于是在三線人員匆忙到場(chǎng)后，很快清點(diǎn)完手術(shù)器械，敷料后開始了子宮下段剖腹產(chǎn)手術(shù)。在手術(shù)進(jìn)行到胎兒已出，清理子宮時(shí)，洗手護(hù)士發(fā)現(xiàn)填塞子宮兩側(cè)的顯影紗布中有一塊缺失了半條顯影線。是在術(shù)前缺失還是術(shù)中缺失已不確定。面對(duì)這種突發(fā)情況，洗手護(hù)士立即要求手術(shù)醫(yī)生停止操作，開始尋找。經(jīng)過仔細(xì)的翻找，未發(fā)現(xiàn)缺失的半條顯影線，為保險(xiǎn)起見，又要求進(jìn)行了拍X片尋找未果。后決定關(guān)腹，完成手術(shù)。術(shù)后5d，出院前又請(qǐng)放射科進(jìn)行了拍X片，未發(fā)現(xiàn)。術(shù)后次日上午，填寫護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)表報(bào)與護(hù)理部，下午開始科室討論，進(jìn)行整改和防范。

2本次事件暴露的問題有

①非正常上班時(shí)間是風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)期，由于手術(shù)人員不能及時(shí)到崗，易造成醫(yī)療事故隱患。②在洗手和巡回護(hù)士雙人清點(diǎn)時(shí)，只注重了顯影紗布的數(shù)量，忽視了顯影紗布中顯影條的完整性。③手術(shù)醫(yī)生在掌握手術(shù)指征時(shí)未給手術(shù)室護(hù)士留有足夠的清點(diǎn)時(shí)間存在隱患。④顯影紗布的質(zhì)量存在缺陷。

3整改措施

①按照醫(yī)院制定的護(hù)理不良事件管理制度，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)及時(shí)填寫了護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)表。內(nèi)容包括科室，床號(hào)，姓名，性別，年齡，住院號(hào)，診斷，入院日期和發(fā)生時(shí)間，精確到時(shí)和分。②確定不良事件的類型，此次事件定性為其他類，缺失。③不良事件發(fā)生的地點(diǎn)，手術(shù)室。④事件發(fā)生后患者損害的后果，無。⑤不良事件發(fā)生的原因可概括為與責(zé)任心有關(guān)，與工作能力有關(guān)。⑥不良事件發(fā)生時(shí)的處理有：立即通知手術(shù)醫(yī)生，詳細(xì)交代情況，并及時(shí)進(jìn)行配合處理。由于發(fā)現(xiàn)問題的顯影紗布僅作為填塞子宮與腹壁之間，防止羊水或血液溢入腹腔用，并無有尖銳器械觸碰，在術(shù)中斷掉的可能性不大。盡管如此及時(shí)告知護(hù)士長(zhǎng)和科主任，請(qǐng)骨科醫(yī)生及時(shí)到場(chǎng)協(xié)助拍片確定。在處理過程中請(qǐng)麻醉醫(yī)生配合，使患者情緒穩(wěn)定，避免了可能發(fā)生的不良后果。事后繼續(xù)追蹤事件經(jīng)過。⑦不良事件發(fā)生后的處理；？訩按照規(guī)定時(shí)間及時(shí)報(bào)告了護(hù)理部，填寫護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)表；？訪對(duì)本次個(gè)案進(jìn)行分析，揭短自查；科室護(hù)士會(huì)集中討論，改進(jìn)流程，在清點(diǎn)制度上完善了包括顯影條的完整度的清點(diǎn)工作；制定了相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，在發(fā)生不良事件后如何應(yīng)對(duì)，要求人人熟練學(xué)習(xí)；？訫在風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)時(shí)段，即上下班前后，中午，節(jié)假日加強(qiáng)自己的警戒意識(shí)，接到電話在醫(yī)院要求的時(shí)間內(nèi)（10～15min）盡快到崗，保證給自己足夠的清點(diǎn)手術(shù)器械和敷料的時(shí)間；突發(fā)情況下，巡回護(hù)士要做好手術(shù)和麻醉醫(yī)生的溝通工作，本著先重后輕的原則，共同完成手術(shù)任務(wù)；？訬增加顯影紗條的檢查工作，在備用前由白班同志進(jìn)行核查，無誤后方可放入手術(shù)使用，在后期事件追蹤時(shí)，白班同志核查出顯影條缺失的紗布還有2塊，及時(shí)剔除，避免了可能發(fā)生的隱患；明確主要責(zé)任人，增強(qiáng)同事們的責(zé)任心意識(shí)，使每個(gè)同事做事明明明白白，不要有投機(jī)和僥幸心理。

4結(jié)論

4.1非正常上班時(shí)間時(shí)，由于科室具有護(hù)理人員少，患者急診量不可控制，工作量無法預(yù)知的多種情況，因此科室在排班時(shí)實(shí)行彈性排班制，最大限度保證人力資源的調(diào)配。但是缺陷是在手術(shù)量大的情況下，人員不能及時(shí)到崗，有10min左右的空檔期，這段時(shí)間為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)埋下了隱患。所以在科室護(hù)士會(huì)中強(qiáng)調(diào)工作的協(xié)作精神，不要計(jì)較個(gè)人得失，一方面參與人員盡快到崗，在備班期間合理安排好自己的時(shí)間，做到隨叫隨到，并制定了相應(yīng)的考核機(jī)制。另一方面在人員未到崗時(shí)，其他人員本著先救命的原則，共同參與手術(shù)工作，待人員到齊后做好交接工作。護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行2次以上隨機(jī)查房，遇到突發(fā)情況時(shí)及時(shí)指揮，調(diào)控，參與，管理，可以減少因個(gè)人慎獨(dú)精神而導(dǎo)致的質(zhì)量缺陷，盡可能將風(fēng)險(xiǎn)控制到最低限度。

4.2在制度執(zhí)行方面的完善：我科室在2009年就完成了ISO9000的質(zhì)量控制體系，各項(xiàng)制度制定的較全面。然而在實(shí)際工作中會(huì)存在一些問題，比如手術(shù)器械的清點(diǎn)，有些同事就會(huì)不只清點(diǎn)器械數(shù)量，還會(huì)查看手術(shù)器械的完整性，比如螺帽是否存在，器械是否完好，這是非常值得學(xué)習(xí)的。在本次事件中，就暴露出在清點(diǎn)手術(shù)紗布時(shí)，未檢查顯影條的完整性，為后來清點(diǎn)工作埋下了隱患。盡管采取了及時(shí)的補(bǔ)救措施，也未造成不良后果，但是這是工作中需要改進(jìn)的重點(diǎn)。因此通過本科室討論后，將手術(shù)器械的完整性納入手術(shù)安全核查表的核查內(nèi)容，以此督促在班人員完成核查工作。事件發(fā)生后督促當(dāng)事人本著負(fù)責(zé)到底的原則，繼續(xù)跟蹤事件結(jié)果，直到患者康復(fù)出院為止。告知每位同事切記一旦發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)或事故的各種相關(guān)記錄，檢驗(yàn)報(bào)告及相關(guān)藥品，物品，器械等妥善保管，不得擅自銷毀，涂改，以備鑒定。科室建立了護(hù)理不良事件登記本，每周進(jìn)行登記，每月匯總討論并分析原因。

4.3護(hù)理不良事件包括護(hù)理事故，護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理缺點(diǎn)。其中護(hù)理事故中責(zé)任人要根據(jù)相應(yīng)的后果承擔(dān)一定的法律責(zé)任。護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)護(hù)理缺點(diǎn)都是由于各種原因影響了醫(yī)療護(hù)理工作的正常運(yùn)行，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者。雖不承擔(dān)法律責(zé)任，但作為管理者應(yīng)實(shí)事求是，不隱瞞，不做假，如實(shí)上報(bào)上級(jí)部門并進(jìn)行整改。在本次不良事件中，定性為護(hù)理缺點(diǎn)，其劃分的標(biāo)準(zhǔn)是專科護(hù)理未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，尚未造成后果者。遇到突發(fā)事件時(shí)，要及時(shí)學(xué)會(huì)與手術(shù)醫(yī)生溝通，并及時(shí)向主任，護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，共同協(xié)調(diào)完成工作。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，把身邊兄弟科室的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)作為學(xué)習(xí)材料，換位思考，把需要解決的問題留給大家，通過集思廣益，共同學(xué)習(xí)完成自己的個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)，提高專業(yè)水平。通過此次事件的發(fā)生，討論，分析和追責(zé)追蹤，完善現(xiàn)有的規(guī)章制度，作為今后持續(xù)管理改進(jìn)的方向，持久跟蹤，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

手術(shù)室作為醫(yī)院的高危科室，風(fēng)險(xiǎn)很大，突發(fā)情況很多。在平時(shí)的工作中，加強(qiáng)對(duì)身邊同事們的培訓(xùn)，通過理論來指導(dǎo)實(shí)踐，遵規(guī)徇章，認(rèn)真做事，細(xì)心做事，把患者的生命安全視為重中之重。如果大家不牢牢樹立醫(yī)療安全的目標(biāo)，不按照規(guī)章制度做事，將是患者的災(zāi)難。所以常抓不懈，警鐘長(zhǎng)鳴，以質(zhì)量為核心才能構(gòu)建和諧信任的醫(yī)患關(guān)系。

編輯/王海靜