病案信息利用存在問(wèn)題與人性化服務(wù)策略

摘要：目的 對(duì)病案信息利用時(shí)存在的問(wèn)題進(jìn)行探討，并研究出人性化利用病案的服務(wù)策略，保證病案信息利用的健康發(fā)展。方法 對(duì)我院2010年1月～2012年12月的病案信息進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)其中的問(wèn)題；對(duì)人性化服務(wù)提出相應(yīng)的策略。結(jié)果 3年來(lái)，病案信息的應(yīng)用除了用于臨床醫(yī)療、醫(yī)療管理外，科學(xué)、教研對(duì)于病案信息的利用呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其中2012年相比2010年及2011年復(fù)印數(shù)量均出現(xiàn)明顯的上升（P<0.01）；2012年相比2010年及2011年患者復(fù)印病案的例數(shù)明顯增加（P<0.01），且2012年相比2010年及2011年復(fù)印病案用于保險(xiǎn)行業(yè)的例數(shù)也顯著上升（P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 病案信息作為醫(yī)院最重要的醫(yī)療資料之一，加強(qiáng)對(duì)其的管理能有效防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，安全、科學(xué)、規(guī)范、合理的利用病案信息，在醫(yī)院人性化服務(wù)中顯得尤為重要。

關(guān)鍵詞：病案信息；利用；問(wèn)題；人性化服務(wù)

Problems and Strategies of the Humanized Service and Utilization of Medical Record Information

ZHOU Feng，DONG Guang-jie，MA Jian-guo

（Binzhou Central Hospital，Binzhou 251700，Shandong，China）

Abstract：Objective Discusses the problem of using medical record information，disease research out of the use of medical record of service strategy，ensure the healthy development of the medical record information to use.Methods In our hospital from January 2010 to December 2010，the medical record information were analyzed retrospectively，and summarize the problems；To summarize the concept and features of humanized service，and puts forward corresponding service strategy.Results Over the past three years，the application of the medical record information in addition to used in clinical medical treatment，medical management，science，the research for the medical record information using a trend of increased year by year，compared with 2012 in 2010 and 2011 copies are obviously increased（P<0.01）.Compared to 2012 in 2010 and 2011 patients with copy of medical record of the number of cases increased significantly（P<0.01），compared with 2012 in 2010 and 2011 copy of medical record for the number of cases of the insurance industry was also significantly increased（P<0.01），the difference was statistically significant.Conclusion Hospital medical record information as one of the most important medical information，strengthen the management of it can effectively prevent the occurrence of medical disputes，safe，scientific，standardized and rational use of medical record information，is particularly important in the hospital the humanized service.

Key words：Medical record information；Use；Problem；Humanized service

隨著我國(guó)全民醫(yī)保工作的不斷開(kāi)展、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》的頒布、患者在法律及健康意識(shí)上的不斷加強(qiáng)，造成病案信息廣泛的被應(yīng)用，因此也獲得了相應(yīng)的開(kāi)發(fā)。如何提高病案信息服務(wù)工作者的服務(wù)質(zhì)量，為患者及家屬提供個(gè)性化的服務(wù)，并在整個(gè)服務(wù)過(guò)程中展現(xiàn)人文精神，是現(xiàn)階段病案信息工作者立志實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)[1]。人性化服務(wù)是一種主動(dòng)式、零距離的服務(wù)模式，整個(gè)病案室不僅作為醫(yī)院對(duì)內(nèi)的重要辦公部門(mén)，同時(shí)也是對(duì)外的重要窗口，病案管理工作的優(yōu)質(zhì)程度直接影響了對(duì)患者的人性化服務(wù)。我院將近3年來(lái)的病案信息進(jìn)行了回顧與總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果整理如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2010年1月～2012年12月的病案信息情況進(jìn)行分析總結(jié)，尤其是對(duì)病案復(fù)印情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2病案信息利用時(shí)存在的問(wèn)題

1.2.1患者及家屬落后的觀念 部分患者及家屬在到病案科調(diào)取病案進(jìn)行使用時(shí)由于不了解復(fù)印的程序與管理人員發(fā)生矛盾，認(rèn)為自己本身在院就診，無(wú)需任何證件就能直接對(duì)病案進(jìn)行調(diào)取復(fù)印。患者在進(jìn)行病案調(diào)取的同時(shí)對(duì)于可復(fù)印的內(nèi)容也全然不知，認(rèn)為自己想要的內(nèi)容都可進(jìn)行復(fù)印，但衛(wèi)生部明確規(guī)定病程記錄等主管資料禁止復(fù)印[2]。

1.2.2醫(yī)務(wù)工作者病案意識(shí)差 ①由于醫(yī)務(wù)工作者工作繁忙，有時(shí)在需要進(jìn)行病案借閱時(shí)，委派實(shí)習(xí)同學(xué)或進(jìn)修生到病案室進(jìn)行借閱，但并未辦理相關(guān)手續(xù)，病案管理人員并不會(huì)將病案借出；②醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)的便利幫助院外人員將病案借出到院外就診或是私自進(jìn)行復(fù)印，一旦遭到病案管理人員的拒絕，便會(huì)與其發(fā)生矛盾；③外調(diào)的病案歸檔時(shí)間不及時(shí)，由于各種原因造成病歷無(wú)法按時(shí)上交，一旦有患者及家屬對(duì)病案資料提出查閱或復(fù)印時(shí)，而醫(yī)院無(wú)法提供相應(yīng)的解釋時(shí)，申請(qǐng)人就會(huì)對(duì)病案管理人員的服務(wù)質(zhì)量提出質(zhì)疑；④病案室自身原因，對(duì)于病案的復(fù)印具有較強(qiáng)的隨機(jī)性，同時(shí)對(duì)于單位時(shí)間內(nèi)的復(fù)印量無(wú)法預(yù)見(jiàn)、復(fù)印工作處于被動(dòng)狀態(tài)，在尋找病案以及復(fù)印病案時(shí)等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者滿(mǎn)意度降低。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)的收集與處理均由我院數(shù)據(jù)處理中心專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行，保證數(shù)據(jù)真實(shí)性與科學(xué)性。初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進(jìn)行邏輯校對(duì)與分析，得出清潔數(shù)據(jù)采用四方表格法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析結(jié)果以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3年來(lái)病案資料復(fù)印情況比較 3年來(lái)，病案信息的應(yīng)用除了用于臨床醫(yī)療、醫(yī)療管理外，科學(xué)、教研對(duì)于病案信息的利用呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)（見(jiàn)表1）。

2.2 3年來(lái)病案資料復(fù)印情況分析 3年來(lái)，病案信息越來(lái)越多的應(yīng)用到患者個(gè)人健康檔案的建立、就診、復(fù)診、轉(zhuǎn)院，社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)，保險(xiǎn)行業(yè)，公檢法部門(mén)，行政管理部門(mén)，出生證明，出境證明等，部分甚至作為法律事務(wù)的依據(jù)（見(jiàn)表2）。

3 討論

3.1病案信息人性化服務(wù)的策略

3.1.1轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)知 對(duì)于人性化服務(wù)的新形勢(shì)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)適應(yīng)，摒棄既往的思維定勢(shì)，并重新樹(shù)立以用戶(hù)為主的理念，將被動(dòng)的服務(wù)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)的服務(wù)，把既往封閉式的單一服務(wù)轉(zhuǎn)化為開(kāi)放性的綜合服務(wù)，為現(xiàn)代化病案信息服務(wù)提供良好的管理基礎(chǔ)，將用戶(hù)的滿(mǎn)意程度作為行為的最終準(zhǔn)則[3]。

3.1.2加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè) ①改善接待環(huán)境，將接待空間進(jìn)行充分的利用，從入口到各個(gè)部門(mén)，合理的規(guī)劃服務(wù)設(shè)施，并設(shè)置對(duì)內(nèi)借閱處與對(duì)外接待處。為來(lái)訪(fǎng)人員提供飲水用具，可在辦公區(qū)域擺放綠色植物，裝裱文字宣傳等。②在病案室的入口以及走廊處設(shè)置宣傳區(qū)域，將有關(guān)的病案知識(shí)，國(guó)家對(duì)于病案管理的相關(guān)管理規(guī)定，病案借閱及復(fù)印的工作流程等進(jìn)行宣傳。

3.1.3全方位進(jìn)行高質(zhì)量服務(wù) ①尊重用戶(hù)的人格尊嚴(yán)：病案管理人員每日需要面多大量的來(lái)訪(fǎng)人員，對(duì)于來(lái)訪(fǎng)人員的態(tài)度會(huì)直接影響到其情緒，同時(shí)還與服務(wù)態(tài)度及醫(yī)院的形象密切相關(guān)[4]。尊重用戶(hù)的隱私權(quán)與知情權(quán)，不可將患者的隱私作為笑話(huà)傳播；②與每一位來(lái)訪(fǎng)用戶(hù)建立信任以及平等的態(tài)度：作為病案管理人員不可以貌取人、厚此薄彼，需要平等的相信及對(duì)待每一位用戶(hù)；③規(guī)范使用禮貌用語(yǔ)：熱情和藹的態(tài)度以及文明禮貌的用于會(huì)讓用戶(hù)感覺(jué)到無(wú)比的親切，能有效建立彼此間的信任，縮短彼此間的距離[4]。對(duì)待來(lái)訪(fǎng)人員時(shí)應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行問(wèn)候、面帶微笑。由于每日接待的來(lái)訪(fǎng)人員較多，其學(xué)歷層面也不同，難免會(huì)遇到個(gè)別情緒不良或是對(duì)工作不理解的用戶(hù)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)沉著冷靜、耐心向其解釋?zhuān)钡接脩?hù)理解；④節(jié)省時(shí)間：采用最簡(jiǎn)便、最高效的檢索方式幫助來(lái)訪(fǎng)人員進(jìn)行病案查找，不僅能滿(mǎn)足來(lái)訪(fǎng)人員的需要，同時(shí)還能提高服務(wù)水平；⑤針對(duì)不同用戶(hù)開(kāi)展個(gè)性化服務(wù)：考慮到用戶(hù)的知識(shí)水平、行為方式、心理素質(zhì)等情況，并充分估計(jì)用戶(hù)對(duì)病案信息的使用范圍[5]。

3.2提高病案管理人員的綜合素質(zhì)

3.2.1合理的知識(shí)結(jié)構(gòu) 為了提高病案管理的現(xiàn)代化發(fā)展，管理人員除了要學(xué)習(xí)相關(guān)的業(yè)務(wù)技術(shù)外，同時(shí)還要具備基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并強(qiáng)化人際關(guān)系學(xué)、心理學(xué)、信息學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算接知識(shí)以及外語(yǔ)等多門(mén)學(xué)科的學(xué)習(xí)，提高自身的素養(yǎng)，努力成為多元化知識(shí)結(jié)構(gòu)的復(fù)合型人才[6]。

3.2.2較高的政策水平 認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家有關(guān)部分頒發(fā)的關(guān)于信息活動(dòng)的行為規(guī)范與準(zhǔn)則，對(duì)于檔案法、隱私保護(hù)法、民事訴訟法、傳染病防治、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及病案管理的相關(guān)法則進(jìn)行學(xué)習(xí)[7]。對(duì)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行深刻的理解，并明確病案復(fù)印中的相關(guān)要求與標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的隱私進(jìn)行主動(dòng)保護(hù)，并自覺(jué)維護(hù)雙方的利益，通過(guò)自身的情感、文化、素質(zhì)、政策水平來(lái)體現(xiàn)規(guī)章制度的嚴(yán)肅性[8]。

3.2.3良好的信息素養(yǎng) 將病案信息的管理與利用從觀念及手段上進(jìn)行改革，不僅需要管理人員加強(qiáng)自身的休養(yǎng)，同時(shí)還需要培養(yǎng)信息技術(shù)的運(yùn)用能力。①要對(duì)用戶(hù)的信息需求進(jìn)行了解，挖掘潛在的信息員，強(qiáng)化信息的敏感度并提高判斷能力，去偽存真、去粗取精[9]。②提高對(duì)信息的獲取、認(rèn)識(shí)、檢索、存儲(chǔ)、綜合分析能力，采用各種手段對(duì)信息進(jìn)行挖掘與利用；③樹(shù)立良好的信息利用道德觀念，在對(duì)信息進(jìn)行獲取、使用以及傳播的過(guò)程中遵循相關(guān)理論與規(guī)范。

3.2.4較強(qiáng)的創(chuàng)新意識(shí) 在信息時(shí)代對(duì)于病案的利用更佳注重技術(shù)與知識(shí)的結(jié)合，病案管理人員不僅要具有創(chuàng)新的意識(shí)，同時(shí)也需要?jiǎng)?chuàng)新的能力，為患者提供創(chuàng)新性的服務(wù)。結(jié)合當(dāng)前的形勢(shì)，與來(lái)訪(fǎng)人員主動(dòng)進(jìn)行交流，并建立反饋信息，引導(dǎo)來(lái)訪(fǎng)人員獲取信息[10]，并對(duì)其進(jìn)行病案利用教育，培養(yǎng)來(lái)訪(fǎng)人員的檔案意識(shí)以及信息素養(yǎng)。

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編輯/王敏