帶血管蒂腓骨瓣的手術配合

摘要：口底癌在口腔頜面外科惡性腫瘤中是常見病，男性多于女性，其治療主要手術治療為住，輔以放、化療措施。目前腓骨瓣被廣泛應用于口腔頜面部的重建，在2014年7月我院成功做了1例手術，皮瓣完全成活，術后6w出院。6個月后回訪，患者能正常進食正常行走，患者對面部外形滿意，語言表達清晰，患者及家屬滿意。因頜面部血管豐富，面神經、三叉神經以及表情肌、咀嚼肌頸部肌群匯集此處，手術難度之大，所以我們高度重視每一環節，經過術前的充分準備及術中的密切配合，使手術順利完成。

關鍵詞：手術配合；帶血管蒂腓骨瓣；臨床效果

腓骨瓣主要包括腓血管蒂、肌肉、腓骨以及皮膚等。因為腓骨自身帶有獨立的血供，且位置基本處于恒定狀態，無明顯變異，與利于吻合和修復。本文旨在探討帶血管蒂腓骨瓣的手術配合[1]，現將研究結果進行如下總結報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例1例，男，年齡66歲，因下牙齦潰瘍性腫物3個月，牙齦處有隆起，牙齒松動，為口底鱗狀細胞癌，既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病及傳染病等特殊病史。在全麻下行右下頜骨鱗狀細胞癌擴大切除術、截骨術、右頸淋巴結清掃術左腓骨瓣移植術，血管吻合術、下頜骨重建術。手術歷時8h，過程順利。

1.2方法 患者行全麻鼻腔氣管內插管，取仰臥位，同時消毒頜面部及左下肢腓骨側，手術分兩組同時進行，配備兩名器械護士分別配合，一組人員行下頜骨切除及頸淋巴結清掃術，二組人員制備帶蒂腓骨瓣，縫合腓骨處。將帶蒂腓骨靜脈蒂與下頜骨動脈、面前靜脈相吻合，并用鈦板、鈦釘將腓骨瓣與下頜骨固定，將皮瓣與保留的口腔正常粘膜組織分層縫合，關閉創面。

2 術前準備

2.1術前進行訪視 手術開始前1d，醫護人員要對患者進行探視，心理護理是探視的重點內容。患者因為過度擔心疾病，容易出現焦慮、不安的情緒，不僅不利于治療，還會在一定程度上影響患者康復。護士要根據患者的心理特點給予針對性護理措施，安慰和鼓勵患者，增強患者治療的信心和勇氣，使其以最佳心態面對手術；向患者講解手術注意事項，提高其配合度。

2.2器械、物品的準備 術前按手術要求備雙燈手術間、常規器械及口腔特殊器械，備好滅菌敷料、小治療巾、各種型號血管縫合線、可吸收線、顯微器械、電鉆、電刀、氣壓止血帶、驅血帶、鋼尺、直角、牽開器、線鋸、球形刀片、骨蠟、塑形鈦板、鈦釘、備血。罌粟堿、肝素、低右、吸引器、氣管切口包等。為手術的順利進行做好一切準備。

3 術中配合

3.1巡回護士配合

3.1.1術前1d對患者進行訪視，介紹手術室環境及術前注意事項，講解手術的有關知識及麻醉情況，手術體位，介紹專家情況及手術室設備技術力量，使患者簡單了解手術信息，做好解釋安慰工作，耐心回答患者的問題，使患者消除緊張和顧慮情緒。

3.1.2認真核對患者，熱情接待，提供安靜舒適的環境，溫度20°～24°，濕度40%～60%，患者接到手術間護士不離開患者，盡量滿足患者的各種需求，使患者能積極配合手術。

3.1.3選擇上肢粗直靜脈建立靜脈通道，建立至少二路靜脈通路，連接血氧飽和度、血壓、心電等監測系統，留置導尿。必要時氣管切開。

3.1.4將兩臺電刀分別置于手術床上下，負極板分別貼于右側大腿肌肉豐厚處及上臂三角肌處；將氣壓止血帶綁縛取腓骨側大腿處，松緊適宜，調節好各種參數。

3.1.5麻醉配合 協助麻醉師術前用藥，配合全麻鼻腔氣管內插管，

3.1.6協助擺放體位，置患者仰臥位，肩部用軟枕墊高，頭用頭圈固定，骶尾部、背部用海棉墊防止壓瘡，靜點側上肢外展，小于90°，妥善固定輸液側肢體，協助皮膚消毒，常規鋪巾，暴露術區，幫助穿手術衣，與器械護士共同清點手術臺上所有物品，詳細記錄。

3.1.7手術過程中做好手術間的管理、巡視工作，密切觀察患者的生命體征變化，及時輸液、輸血；查看設備、儀器工作是否正常，根據手術需要調整患者體位和燈光，及時滿足手術臺上的需求，確保手術順利進行。

3.2器械護士配合 ①手術分兩組同時進行，需由兩名器械護士上臺配合，器械護士提前15min上臺整理器械，與巡回護士共同查對臺上所有器械、敷料、縫針等，檢查器械的完整性，器械的螺絲、螺母有無脫落、缺失，和功能情況。協助醫生消毒、鋪單；②下頜骨病灶切除：在頜下作弧形切口，距下頜下緣2.0cm，頦部正下方，止于下頜角下胸鎖乳突肌前緣，切口皮膚，皮下組織和頸闊肌，電刀止血，由頸闊肌深面鈍性分離直到下頜骨下緣保護面神經，結扎頜外動脈及面前靜脈。沿下頜骨下緣切開頸深筋膜淺層，解剖頜下區及頦下區周圍組織，顯露二腹肌后腹、前腹，依次解剖出頜下腺及頜下淋巴結組織，并向前翻轉牽拉，顯露頜外動脈近心端，雙重結扎并切斷[2]。整塊切除舌骨上區頜下腺淋巴結組織。遞術者園刀沿下唇正中全層切開下唇及頦部軟組織，直達骨面，皮下組織、肌層，剝離骨膜，翻起唇頬組織瓣，露出下頜骨體，切除下頜骨腫瘤及受損下頜骨，用骨蠟填塞骨創面以止血，用扶骨鉗牽拉下頜骨的斷端，電刀切斷下頜內側的口底粘膜、二腹肌、舌下腺并行頜下腺導管改道術，解剖并游離面神經、及面、動靜脈，于吻合處切斷，取近心端，血管夾保護，用生理鹽水覆蓋備用。

暴露下肢，屈膝及小腿內旋，在左側腓骨小頭及踝骨部用美蘭劃線，在小腿中1/3和遠中1/3交界處設計大小約3.0×6.0cm梭形皮島，上驅血帶，左側大腿上氣壓止血帶，切開皮膚、皮下組織及小腿筋膜，剝離肌群，沿腓骨表面做鈍性分離[3]，翻起腓骨長肌及腓骨短肌，發現腓骨深神經、脛前動脈及脛淺靜脈，腓骨近端及遠端各保留一段8cm骨斷后實行截骨術，注意保護腓骨深面脛神經和脛后神經血管束，鈍性分離長屈肌及脛后肌，分離動、靜脈，使血管蒂長約5cm，切斷動、靜脈，結扎并切斷血管蒂[4]。將腓骨瓣收好備用，松止血帶，充分止血，并分層對位縫合創面，小腿上下各放一負壓引流管引流。

根據下頜骨的形狀和缺損大小對腓骨瓣進行修復、塑形和移植，用事先塑形的鈦板和鈦釘固定，腓骨靜脈蒂由下頜骨內引出，將頜外動脈與腓動脈吻合，面前靜脈吻合與腓靜脈吻合，用肝素液、利多卡因灌注血管束，保證動、靜脈吻合通暢，將皮島放于口底缺損處，沖洗、徹底止血，清點器械、紗布、縫針，口腔內用可吸收線對位縫合，負壓引流管進行引流。配合醫生做好包扎，正確記錄出入量，術后由醫生、麻醉師、護士共同將患者送入ICU病房，嚴格交接。患者經過抗炎、止血治療，康復鍛煉，6w出院，6個月后回訪能正常進食、行走，家屬及患者對面部外形滿意。

4 體會

4.1下頜骨缺損腓骨瓣移植在我院是一項新開展的新技術，這種手術創傷大，解剖復雜，難度大，在國內都屬于高難手術，患者對其缺乏了解，擔心手術的成功性，手術的創傷會導致面部形象的破壞，患者有很大的顧慮，巡回護士術前宣教，溝通和安慰患者是非常有必要的。我們高度重視，參加術前討論，查找資料安排資深護士進行配合，做好充足的術前準備，重視每一個手術環節，做到認真核查，及時供應手術用品，確保手術有條不紊，忙而不亂，使手術圓滿結束。

4.2因頜面部切口為腫瘤污染切口，下肢腓骨處為無瘤切口，所以要兩名護士分別配合手術，器械、敷料應獨立使用，防止混用，更換術區時醫生應重新刷手，更換手術衣及手套，避免腫瘤的種植及轉移。

4.3嚴格執行核對制度，無菌操作原則，術前空氣消毒，物表消毒，物品滅菌指標的檢查，監測參加手術人員的無菌技術及控制手術間人數，是預防感染的關鍵所在。

參考文獻：

[1]吳波，劉益萍.帶血管蒂游離腓骨移植治療尺骨缺損的手術配合[J].護理研究，2014，28（8）：1003-1004.

[2]陳振光，喻愛喜.膝下外側血管蒂腓骨上段骨瓣移植的解剖與臨床[J].中華顯微外科雜志，2009，32（5）：353-355.

[3]田軍，上朝江.帶血管蒂腓骨瓣移植治療早中期股骨頭壞死療效觀察[J].臨床醫藥實踐，2009，18（11）：823-825.

[4]由宏博，丁洪忠，李志宏，等.11例帶血管蒂的腓骨瓣移植及鎖定鈦板內固定治療脛骨骨缺損骨不連的臨床分析[J].中國實用醫藥，2013，8（4）：129.

編輯/哈濤