理中湯救胃氣在血液病的臨床運用探討

摘要：《傷寒論》中以太陰陽明論土氣，而理中湯為意立太陰虛寒而達土氣厚載運化之功的經典方劑，可救胃氣。對于中焦陰霾寒濕之氣過重的患者，救胃氣時用中劑或大劑理中湯往往適得其反。醫者臨癥必明病勢之主次、矛盾之緩急，方可用藥。

關鍵詞：胃氣；理中湯；血液病；臨床運用

1 中醫經典對\"胃氣\"生理、病理特點之論述

《傷寒論》稟承《內經》思想，以太陰、陽明論土氣。（《素問·至真要大論》），即陽明從太陰濕化（《素問·至真要大論》），亦即中土\"燥從濕化\"之理。由此可見陽明以太陰為基。鑒于\"土氣\"的上述生理特點，臨床上救\"胃氣\"，亦當首先考慮太陰虛寒致病。

2 理中湯立足太陰，意論土氣，可救胃氣

理中湯出自《傷寒論》，方藥如下：白術三兩、干姜三兩、炙甘草三兩、人參三兩。《傷寒論雜病論》全書共四處論及理中湯，分別是《傷寒論》159條、386條、396條，《金匱要略·胸痹心痛短氣脈證并治第九》。159條：傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。復以他藥下之，利不止，醫與理中湯溫之，其利益甚。理中者，理中焦也，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。386條：霍亂，頭痛、發熱、身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之……腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法：以四物依兩數切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。396條：大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：胸痹心中痞氣，氣結在胸、胸滿、脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之。

仲景并未將該方直接列入太陰病篇，其意實在強調該方對太陰陽明和化之\"土氣\"的作用。四條原文中嘔吐下利、口中涎唾、胸悶痞氣皆因中土虛寒而致，雖癥狀各異，然中土虛寒之病機相通，故皆用理中。方中白術崇土治水，干姜溫化中焦寒濕，\"人參氣微寒，秉秋令太陰之氣，入手太陰肺金，味甘無毒，秉地中正之土味，入太陰脾經\"[1]，炙甘草味甘而獨得土之中正之性，整方俱溫土而兼厚土之功，故為救\"胃氣\"之良方。該方組成丸劑、湯劑兼有，然\"丸不及湯，丸緩而湯速\"[2]，故胃氣衰敗之時，多用湯劑。

3 以救胃氣為旨應用理中湯的臨床運用2例

現以廣州中醫藥大學第一附屬醫院血液科用理中湯救治之化療術后胃氣衰敗患者兩則為例，以期說明理中湯在臨床救胃氣時的運用特點。

3.1案1 楊某，男，61歲，因\"納差伴嘔吐1月余，加重1w\"于2012年4月21日入院，并于2012年2月21號到28號日行化療，過程順利，術后予對癥治療，一般情況可。術后10d余因并發胃腸道感染出現納差，饑而不欲食，進食及飲水后惡心欲嘔，予對癥治療后好轉出院，然癥狀反復，并出現厭食，食物入口即吐，繼而出現活動后氣促、頭暈。近1w癥狀明顯加重。入院時見患者神清，精神差，疲乏，站立不能；稍活動則自覺呼吸困難、頭暈；納差，饑而不欲食，進食、飲水后皆嘔吐；難入睡眠差，易醒；口干喜溫飲，飲水后不解渴；自覺口中粘膩；舌面及上腭粗糙發澀感；大便2d 1解，前爛后干，排解不暢；怕熱，無惡寒惡風。舌淡粉，苔白濁膩，脈大不斂。中醫診斷：太少陰合病；治法：溫化太陰，救太陰保少陰；方藥：白術30g干姜30g炙甘草30g熟黨參30g煅赭石15g法半夏15g五味子5g澤瀉10g茯苓5g；2劑（2012年4月22日～2012年4月24日）；1劑/d，加水1000ml/劑，一直文火煮取150ml，囑其少量多次溫服。患者當晚服藥后嘔吐未再發作，第2d清晨有食欲，進食白粥、面包等早餐后亦未出現嘔吐，服藥兩劑后患者食欲明顯轉佳，口澀癥狀明顯好轉，大便日1解，成形，氣促、頭暈消失，精神、睡眠好轉，已可下地活動。

3.2案2 梁某，男，58歲，患者因\"氣促1月余，加重4d\"于2012年3月15日入血液科，考慮淋巴瘤合并多器官功能不全，曾行多次化療，化療術后因合并多器官功能衰竭轉ICU，行輔助通氣等對癥治療，病情逐漸好轉，2012年4月24日脫離呼吸機，轉入血液病房。患者神志清，精神倦怠，睡眠尚可，無食欲，食入欲嘔，嘔逆時伴頭暈，大便量少偏爛，小便正常，舌淡紫暗水滑，苔白濁，雙脈寸尺細，關細極。中醫診斷：太少陰合病；治法：溫化太陰，救太陰保少陰；方藥：白術45g干姜45g炙甘草45g熟黨參45g。1劑（2012年5月10日）。水煎150ml，囑其少量多次服。藥后患者訴胃部不適，并出現嘔吐；予停服中藥。

4 隨機化裁、辨明本氣多少為理中湯臨床應用的原則

上兩例患者皆出現胃氣受損之癥狀，后天之本衰危，兼癥雖多，此時仍以救胃氣為首任。

案1中患者本氣先虛，陰寒內盛，手術創傷耗散元氣，而致釜底、釜中火弱，中土寒濕內停，胃氣衰弱。且患者眠差、怕熱、口干而喜歡溫飲、脈大不斂，已有\"水寒龍火飛\"之征兆。故方用理中湯溫中厚土，同時佐以少量代赭石、五味子潛降陽明太過之燥氣，半夏、澤瀉、茯苓樞轉運化中土太過之水濕，同時使藥味酸甜，以達\"甲己化土\"[3]之效，旨在通過恢復胃氣而救元氣。

案2中患者厭食，食入亦嘔，為胃氣衰弱，順降失司之癥；釜中、釜底火弱，胃氣衰弱，元氣虛弱，陰寒內盛故見疲勞倦怠、大便量少而爛，舌淡暗水滑，雙脈細；中下焦陰寒隨上逆之胃氣上犯清竅，故見嘔逆時伴頭暈。考慮患者已行兩次手術，術后虛極，故用《傷寒論》理中湯原方原量欲加強救胃氣之力（漢代一兩等于今之15.625g[4]），然方藥不效，反助病勢。筆者思考，案2患者寸口關脈細極，提示胃氣淺薄至極，正氣已無力與邪相爭，故不似案1中患者尚可有弦大之相；案1中患者雖有寒濕困阻中焦，但不及案2患者中焦陰霾寒濕之氣濃盛，苔中已現濁膩之相，此時用大劑理中湯，不僅增加中焦運化之負擔，并使更多伏藏之寒濕邪氣溫化蒸騰，以致中焦陰霾如瘴氣彌漫，進一步削弱胃氣。

5 結語

綜上可見，凡藥三分毒，人參亦可殺人。理中湯溫化太陰，健運土氣，恢復土氣厚載運化之功，為臨床救胃氣之良方。如若中焦陰寒過盛，雖合理中意旨，當小劑為之，以防蒸化中下二焦之陰霾寒濕，反助病勢，南轅北轍。作為醫者亦當知己知彼，方可手握金針，藥到病除。

參考文獻：

[1]張志聰，葉天士，陳修園.本草三家合注[M].太原：山西科學技術出版社，2010：2.

[2]陳修園.傷寒論淺注[M].福州：福建科學技術出版社，1987：186.

[3]任應秋.運氣學說[M].上海：上海科學技術出版社，1960：36.

[4]李可，李可.老中醫急危重癥疑難病經驗專輯[M].太原：山西科學技術出版社，2002：403.

編輯/成森