維持性血透患者甲狀旁腺激素與心肌損害

摘要：目的 通過觀察維持性血透（MHD）患者的全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平與心肌肌鈣蛋白T（cTnT）的關系，了解iPTH與心肌損害的關系。方法 選擇本中心MHD患者85例，根據(jù)iPTH水平分成低iPTH組、目標iPTH組和高iPTH組三組，觀察血清iPTH、血清cTnT、鈣磷乘積水平等指標是否有相關性。結果 ①低iPTH組、目標iPTH組和高iPTH組三組中的心肌肌鈣蛋白T（cTnT）水平差異無統(tǒng)計學意義（P=0.20）；鈣磷乘積水平差異無統(tǒng)計學意義（P=0.88）；白蛋白水平差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02），但iPTH與白蛋白無相關關系；②三組之間死亡率的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.44）。 結論 MHD的患者普遍存在iPTH異常，同時也普遍存在cTnT升高，該觀察未發(fā)現(xiàn)它們有相關性，但卻提示iPTH異常與營養(yǎng)狀況有相關性，與病死率及預后可能有一定的聯(lián)系。

關鍵詞：維持性血液透析 甲狀旁腺激素 心肌肌鈣蛋白 病死率

全球終末期腎病的發(fā)病率和患病率逐漸增加，雖然醫(yī)療技術的持續(xù)提高和更好的全球MHD患者關愛，但MHD患者的年死亡率仍是難以接受的10～22%，其中心血管疾病是最主要的原因，幾乎占死亡因素中50～60%[1]。2012年我國最新流行病學調查統(tǒng)計，慢性腎臟病（CKD）患病率為10.8%，其中CKD4/5期患病率達0.13%（0.1%+0.03%），估算我國可能有約30余萬CKD5期患者[2]。如此龐大的透析人群增加，雖然透析質量的提高，透析患者生存期相應延長，但并發(fā)癥也日趨明顯，特別是心血管并發(fā)癥，至今仍是維持性血透患者最常見的死亡原因；近年為減少心血管并發(fā)癥，相關影響因素的研究也頗多，有研究報道甲狀旁腺激素（PTH）與尿毒癥心臟損害的發(fā)生、發(fā)展存在密切關系，是終末期腎病患者心血管并發(fā)癥的獨立危險因素[3]。本文監(jiān)測了本中心MHD患者的iPTH水平及cTnT水平，觀察是否存在一定關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年8月1日～2013年2月28日在本院血液凈化中心治療的MHD患者85例。其中男性47例，女性38例，年齡32～84歲，平均53.88±17.29歲，原發(fā)病包括：慢性腎炎46例（54.4%）、糖尿病腎病27例（31.7%）、高血壓腎損害9例（10.5%）、多囊腎1例、狼瘡性腎炎1例及痛風性腎病1例。采用碳酸氫鹽透析，4h/次，5次/2w，透析液鈣濃度1.25～1.75 mmol/L。排除了半年內發(fā)生急性感染、骨折傷的患者。

1.2 方法

1.2.1 本觀察參考2009 KDIG0關于CKD-MBD及DOPPS的相關建議據(jù)血清iPTH水平抽取本中心85例MHD患者患者，分為三組：低iPTH組（<60 pg/mL，簡稱低組）；目標iPTH組（100～300 pg/mL，簡稱目標組，DOPPS提示最低的死亡風險的PTH值[4]）和高iPTH組（>500 pg/mL，簡稱高組），觀察 iPTH、cTnT（異常>0.01 4，心梗>0.1）、鈣磷乘積水平等指標；

1.2.2 觀察指標：各組患者均抽取清晨空腹靜脈血，全自動生化分析儀檢測白蛋白、鈣、磷等生化指標，電化學發(fā)光分析法檢測血清iPTH，酶聯(lián)免疫檢測法檢測cTnT。

1.3 統(tǒng)計學處理 各組血清iPTH、cTnT、CRP-u、鈣磷乘積水平均以標準差表示（x ± s），P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.采用SPSS 17.統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。

2結果

2.1 低組（13例，占總數(shù)11.5%）、目標組（31例，占總數(shù)27.4%）和高組（41例，占總數(shù)36.3%）三組中的cTnT水平差異無統(tǒng)計學意義（P=0.20）；鈣磷乘積水平差異無統(tǒng)計學意義（P=0.88）；但低組白蛋白水平均低于目標組、高組，高組白蛋白水平均高于低組、目標組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02）；見表1。

2.2 低組（3例，死亡率23.08%）、目標組（7例，死亡率22.58%）和高組（5例，死亡率12.2%）三組之間的死亡率以低組稍高，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.44）；見表 2。

3討論

MHD患者普遍存在血鈣、血磷及PTH異常，且這些異常和MHD患者增加的死亡率相關[4]；而導致死亡的最主要原因是心血管疾病，心肌損害是心血管疾病表現(xiàn)之一；眾所周知MHD患者也存在普遍的心肌損害，即肌鈣蛋白異常；而PTH不僅是一種重要的尿毒癥毒素，也是一種潛在的心臟毒素，可引起心肌細胞死亡和纖維化[5]。PTH與肌鈣蛋白是否相關，文獻報道：王瑩等通過動物模型觀察到：血清PTH下降同時血清肌鈣蛋白I也有下降趨勢，且統(tǒng)計分析兩者有直線相關關系[5]。AMMAN等在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，心肌成纖維細胞表面可能存在PTH受體。在動物實驗中給腎衰竭大鼠PTH后，心肌損害加重，心肌存活時間縮短，心肌收縮不協(xié)調。去除PTH后，心肌細胞存活時間延長，心肌收縮力正常[6]。本觀察結果顯示85例的iPTH水平異常可達47.8%，CTNT水平明顯異常：低組100%、目標組100%、高組95.1%，三組iPTH與CTNT均無相關關系（文獻報道較少），但發(fā)現(xiàn)兩個現(xiàn)象：①三組之間的死亡率以低組稍高（雖無統(tǒng)計學意義），②低組白蛋白水平均低于目標組、高組，高組白蛋白水平均高于低組、目標組差異有統(tǒng)計學意義；而相關文獻：美國的一些觀察研究示MHD患者的iPTH水平與死亡率的危險比呈現(xiàn)U形（iPTH> 600 pg/mL和<75 pg/ml， 死亡風險最高）[7]；日本的一個研究報道：PTH在 100 到 150 pg/mL 范圍內生存率最大（與DOPPS研究稍有不同），低水平的血清 PTH 似乎與營養(yǎng)不良和炎癥反應相關，提示低水平的血清PTH預后差，并建議避免過度降低血清PTH水平[8]；我國田茹等報道高PTH患者營養(yǎng)狀況優(yōu)于低PTH患者、低PTH患者病死率明顯高于高PTH[9]；本觀察結果低組的白蛋白水平最低，低組死亡率最高（與其他兩組比較差異無統(tǒng)計學意義），與相關文獻報道有相似之處。綜上所述，本觀察雖然沒有發(fā)現(xiàn)IPTH與cTnT的有直接相關性（可能與病例數(shù)較少有關，相關文獻報道不多），卻仍提示① MHD患者PTH異常的普遍性，②MHD患者的低PTH水平與營養(yǎng)狀況有相關性，與高病死率可能有一定的聯(lián)系；但臨床治療處理不能一概而論的單純降低或清除PTH，應查找PTH異常的諸多原因，特別對低PTH水平患者，以提高MHD患者的生存質量，降低死亡率。

參考文獻：

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編輯/康潔