靜脈配制中心醫囑缺陷原因分析與對策

摘要：本文收集2013年12月～2014年12月由病區傳送到我院靜脈配制中心化療藥不合格醫囑，總結并分析醫囑缺陷，包括藥物性醫囑缺陷、系統因素缺陷、人為因素缺陷。認為加強藥品知識、醫囑規范化學習，工作責任心是防范醫療差錯的重要因素。

關鍵詞：靜脈配制中心；醫囑缺陷；對策

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令[1]，醫囑缺陷往往是構成醫療差錯的危險因素，而醫療差錯又是醫療事故的重要危險因素[2]。我院靜脈配制中心的電子醫囑由醫生開出，主班護士轉抄，校對后到靜配HIS系統，配制中心審方藥師審查后保存，再由PIVAS系統審查打出輸液標簽。標簽是電子醫囑紙質形式，是護士配藥和給患者執行的依據，同時也是患者對自己用藥知情權的體現。

我院靜脈配制中心主要是抗腫瘤藥與TPN的集中配置， 本文收集配制中心2013年12月～2014年12月從病區傳送的化療醫囑數2148兩組，其中不合格醫囑數216組。我們對不合格醫囑中的缺陷進行歸類、分析并提出防范對策，減少并杜絕醫囑缺陷導致的醫療差錯。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院靜脈配制中心HIS數據和PIVAS標簽。

1.2醫囑缺陷的主要問題 對《審方醫囑登記本》不合格醫囑的缺陷進行分析，見表1。

2 醫囑缺陷原因分析

2.1醫生對藥品知識的掌握不夠全面和深入 藥物性醫囑缺陷是醫囑缺陷中最主要的原因，占醫囑缺陷的84.8%，藥物發揮治療還是毒副作用在于醫生的正確運用于藥物的劑量、濃度、溶媒、滴注時間的控制及注意事項。從以上數據可以看出，濃度缺陷是藥物性醫囑缺陷的重要原因，如依托泊苷注射液的濃度不超過0.25mg/ml，而我院醫生首次運用時，往往會高于這個濃度。部分化療藥有溶媒品種的要求，醫生也沒考慮到，如奧沙利鉑、吡柔比星、紫杉醇脂質體等要用葡萄糖注射液，以免降低藥物的療效和增加其毒性。滴注時間的控制是醫生易忽略的，特別吉西他濱滴注時間不超過30min，多西他賽靜脈滴注1h內等，滴注時間過長，會導致藥效成分不穩定或對患者產生靜脈炎，滴注時間要在\"醫囑說明\"中體現出來，且開相匹配的溶媒，如吉西他濱選擇100ml溶媒，多西他賽選擇250ml溶媒。藥物的這些知識在藥品說明書中已詳細交代，醫生在運用時，沒考慮周全或沒詳細閱讀。

2.2醫生責任心不強導致錄入錯誤和忘停醫囑 用藥途徑和劑量單位選入錯誤，如選擇100ml的溶媒量，誤選途徑是靜推。劑量單位輸入錯誤，如奧沙利鉑0.15g輸入成0.15mg。溶媒量的選擇與醫囑用量不相匹配，如醫囑靜推用藥NS30ml，醫囑選擇NS100ml，從藥物經濟性考慮，應選擇NS50ml。由于在用藥途徑和劑量單位上存在多種選擇，醫生不夠仔細認真，就有可能導致鼠標點擊錯誤。我院靜配中心規定醫生在下午15：30前處理完醫囑，部分醫生往往會忘記停長期醫囑，等醫生想起醫囑時，會涉及退藥、退費，甚至已經配好藥，造成藥品浪費，更可怕的是患者已用了藥，造成身體不可逆的傷害和經濟損失。

2.3醫生電子醫囑開的不規范 如電子醫囑門冬酰胺酶皮試結果無，導致PIVAS打出標簽\"醫囑說明\"中無法體現，審方藥師攔截此醫囑。用藥時間不明確，如執行時間是2014.8.2，醫囑標簽時間為2014.8.1，醫囑說明缺少\"明日執行\"，此類醫囑屬醫生醫囑不規范，沒交代詳細，讓執行醫囑的藥師與護士感到困難。

2.4對靜配室醫囑信息系統學習不夠 化療藥在我院靜配室集中配制，患者需要用此類藥時，醫生就要開到靜配室HIS系統，集中打單配藥。有部分醫生由于開化療藥不多或者沒了解開此類醫囑的程序，導致醫生不會開或者把化療藥開到住院部藥房，影響工作的效率。又如護士核對醫囑時，發現問題如藥品廠家選擇錯誤，擅自修改，這樣傳送出去的醫囑靜配室PIVAS系統無法識別，無法打印標簽。

2.5全院的藥品信息更新較慢 醫院每年實行藥品招標，同樣的品種和規格，去年與今年的廠家可能不一樣，而醫院信息系統新錄入今年的廠家，而沒有及時清理去年廠家的信息，這樣就導致醫生在開醫囑時，同樣品種與規格出現多個廠家，如果選擇\"零\"庫存的廠家，護士沒有核對出來，轉抄到配制中心，這樣無法審方、收費、打標簽，配制中心藥師電話通知病區要醫生調整過來，這樣給醫生、護士、藥師增加了不必要的工作量。

3 醫囑缺陷對策

3.1醫生應加強有關藥品知識和醫囑書寫規范的學習，特別是新引進藥品說明書的學習。每個季度由各個病區的臨床藥師對該病區不合理用藥進行統計分析，然后進行相關培訓。

3.2加強醫生和護士自我保護的意識，有些醫生嫌麻煩，對特殊醫囑該交代詳細沒交代詳細，如皮試情況、執行醫囑時間、避光輸注等，不完整的醫囑很容易引起醫療糾紛。落實護士的\"三查八對\"制度，嚴禁護士對醫囑不進行核對，直接轉抄到靜脈配置中心HIS系統。

3.3增強醫生責任感，實行自查自糾責任制，醫生對自己的醫囑，應詳細核對，避免自己的粗心，如醫囑錄入錯誤，帶來嚴重的醫囑偏差。

3.4加強醫生與護士對靜脈配制中心醫囑系統的學習。

3.5信息科要不斷更新醫院藥品庫存信息，藥品庫存信息與實際庫存相吻合，避免同一種藥品3～4個廠家在HIS系統。

3.6審方藥師對問題醫囑及時通知病區，進行修改，登記《審方醫囑登記本》，每月由藥師進行質控統計分析，上交給醫務科，由醫務科把相關問題分類匯總后，傳達給病區進行整改。

4 小結

靜脈配制中心是接收醫囑、審核醫囑、執行醫囑的集中地，醫囑缺陷，不僅增加了配制中心的工作量，而且增加了醫生、護士、藥師的職業風險。防范醫囑缺陷，首先從醫生做起，護士、藥師嚴格把關，齊心協力把醫囑缺陷風險降到最低。

參考文獻：

[1]劉正良，彭望香.手術室護理管理[M].長沙：湖南科學技術出版社，2005：85-86.

[2]張錚.手術室護理技術手冊[M].北京：人民軍醫出版社，1999：23.

編輯/成森