淀粉樣變性腎病診斷的病理診斷技術探析

摘要：目的 研究淀粉樣變性腎病診斷的病理診斷技術方法，以此來提升病理診斷水平。方法 我院選擇2013年3月～2014年3月診治的8例腎臟淀粉樣變性的患者，對其病理檢查技術及結果進行分析。結果 本文所選的8例腎淀粉樣變性患者年齡多為中老年；腎活檢通過光鏡觀察，可見有腎小球系膜區輕度增寬，囊壁稍增厚，基質輕度增殖，免疫熒光表現不一，2例病例為陰性，其余的6例表現為免疫球蛋白以及補體沿系膜區以及毛細血管泮存在程度不等的沉積。光鏡初步診斷：2例膜性腎病，6例表現為腎淀粉樣變的腎臟病例改變；進行剛果紅染色，表現為陽性反應。透視電鏡下可見到系膜區、內皮下、系膜旁區、腎小管以及小動脈壁上可見到腎臟病理變化。結論 通過光鏡觀察的典型腎淀粉樣變患者的病理學改變，同時結合剛果紅染色，即可明確診斷。組織免疫熒光檢查、高錳酸鉀染色以及淀粉沉積部位的輕重有助于判斷病變為原發性還是繼發性。

關鍵詞：淀粉樣變性；腎病；病理診斷

具有相似的超微結構，是淀粉性病的臨床病理機制。因為具有不同的病因及化學成分的淀粉性蛋白質，沉淀于細胞外組織，所形成的原纖維性的疾病是不可溶解的。因為不斷累積和增加淀粉性蛋白質，而導致了受累器官出現功能障礙，甚至有衰竭發生。臨床累及的器官在腎臟、心臟和肝臟、胃腸道比較常見。一旦淀粉樣變性累及腎臟器官，就會被稱作是腎淀粉樣變性病。腎淀粉樣變是指腎組織中廣泛沉積淀粉樣物質，可將其分為幾種類型，具體為：原發性、家族性、繼發性、遺傳性、老年性以及局限性[1]。其中大部分患者為原發性淀粉樣變性，也就是輕鏈蛋白沉積型AL所形成，然而繼發性淀粉樣變相對少見，也就是由血清淀粉樣相關蛋白降解產物組成的淀粉樣蛋白AA所形成。而一旦腎病綜合征患者年齡超過了60歲，其淀粉樣變性腎病占到了10%～12%。

我院選擇2013年3月～2014年3月診治的8例腎臟淀粉樣變性的患者，對其病理檢查技術及結果進行分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院選擇2013年3月～2014年3月診治的8例腎臟淀粉樣變性的患者，其中6例為男性，2例為女性；年齡在43～67歲，平均為（53.4±2.6）歲；6例患者年齡超過50歲，占75%。所選患者的臨床資料進行分析。

1.2方法 對所選的8例患者進行腎活檢病理學檢查，除了常規光鏡、透射電鏡以及免疫熒光檢查外，還包括一些特殊病例檢查，例如高錳酸鉀預處理試驗、剛果紅染色等等方面的總結和分析。

2 結果

本文所選的8例腎淀粉樣變性患者年齡多為中老年；腎活檢通過光鏡觀察，可見有腎小球系膜區輕度增寬，囊壁稍增厚，基質輕度增殖，免疫熒光表現不一，2例病例為陰性，其余的6例表現為免疫球蛋白以及補體沿系膜區以及毛細血管泮存在程度不等的沉積。光鏡初步診斷：2例膜性腎病，6例表現為腎淀粉樣變的腎臟病例改變；進行剛果紅染色，表現為陽性反應。透視電鏡下可見到系膜區、內皮下、系膜旁區、腎小管以及小動脈壁上可見到腎臟病理變化。

3 討論

腎淀粉樣變是一個組成系統性淀粉樣變性病的重要部分，臨床上主要表現特點為：患者多為中老年人群，主要表現為腎病綜合征，主要為蛋白尿，血尿不突出，治療反應效果不佳，容易發展成多系統功能障礙以及腎功能不全[2]。

系統性淀粉樣變性病最常累及的器官之一，就是腎臟。而在系統性淀粉樣變性病首要臨床表現，就是腎臟事件。如果治療的不及時，腎淀粉樣變性病很會迅速向末期腎臟病發展，甚至會威脅到生命。

淀粉樣變性的臨床診斷主要依賴腎活檢檢查，本文所選的患者沒有一例實施腎活檢前考慮為腎淀粉樣變性診斷，都是在實施腎活檢后做出明確診斷。病理上主要為腎小球損害以及腎淀粉樣變性，同時伴有程度不等的小管-間質病變。常見到有特殊蛋白（無結構）散在的沉積在腎小球、腎小管、腎間質甚至小動脈，剛果紅染色呈陽性反應[3]。可運用高錳酸鉀氧化法來鑒別淀粉樣病變為原發性還是繼發性，高錳酸鉀氧化不會對原發疾病產生影響，而剛果紅色則表現為陰性。這種方便操作簡便，現今國內多采用這一方法進行鑒別，但是診斷準確性仍需提高，尤其是早期出現的淀粉樣變物質沉積有限，這種方法對原發性和繼發性腎淀粉樣變進行鑒別時就有一定的困難[4]。

通過對本文所選的資料進行分析，原發性和繼發性腎淀粉樣變具有不同的組織學表現，原發性主要見于小管-間質以及血管損害，免疫病理雪上可見沉積更多的免疫復合物；而繼發性腎淀粉樣變主要損害腎小球，免疫復合物沉積較少。這種差異符合臨床診斷情況，例如本文所選的患者中，2例免疫病理存在IgM、IgG免疫復合物沉積，通過骨髓檢查診斷為多發性骨髓瘤，而其余6例的免疫病理學檢查則為陰性，其病因主要為慢性乙型活動性肝炎。一個通過化療治療，一個用拉米夫定實施治療，兩者的病情均有慢性的好轉。

王素霞等學者報道指出，一些病例的組織病理學變化不明顯，僅僅表現為腎小球系膜區輕度增生或者基底膜空泡樣變化，沒有明確的均質團塊狀物質沉積，假如單純依靠光鏡檢查進行診斷，很容易出現漏診現象。通過電鏡觀察，能夠發現基底膜、腎小球西抹去以及腎小動脈壁上存在淀粉樣纖維結構，再加上剛果紅染色呈陽性，即可診斷為神淀粉樣變。

由于患者的類型不同，其臨床淀粉樣變也會有不同的表現形式，因此，應針對不同的患者的淀粉樣，做出正確的分型。在纖維絲結構和組織形態學改變下，不同前體蛋白來源的淀粉樣變是的纖維結構差別并不顯著。免疫組化法和免疫熒光法是常用的鑒別淀粉樣病變氣體蛋白的方法。為了使臨床診斷的準確性加強，最好應該統一抗體的使用。包括AL-κ、AL-λ、AA、AFib、ATTR、AApoAI和ALys。作為針對于AA的診斷最佳方式，過去的研究過程中一直講免疫組化法。而AL型，因為在淀粉樣變的形成過程中，輕鏈可能發生斷裂，而缺失部分抗原決定。因此對抗體可能會沒有任何反應，而有假陰性出現。近年來相關研究證實，對多種抗體進行免疫組化染色的應用，會大大提高腎臟淀粉樣變明確分型的比例。

綜上所述，通過光鏡觀察的典型腎淀粉樣變患者的病理學改變，同時結合剛果紅染色，即可明確診斷。但要注意的是早期腎淀粉樣變多不存在典型的病理學變化。通過組織免疫熒光檢查、高錳酸鉀染色以及淀粉沉積部位的輕重有助于判斷病變為原發性還是繼發性。

參考文獻：

[1]勵韶珺.強直性脊柱炎相關腎臟損害21例臨床分析[J].浙江中西醫結合雜志，2010，20（04）：845-845.

[2]姚英，王素霞，章友康.遺傳性纖維蛋白原Aα鏈淀粉樣變1例報道及文獻復習[J].北京大學學報（醫學版），2014，31（05）：610-612.

[3]魯文娟，李永賢.腎淀粉樣變性病4例臨床及病理特點分析[J].泰山醫學院學報，2014，33（10）：87-88.

[4]馮韻霖，楊鴻玲，張萍，等.原發性淀粉樣變12例臨床病理分析[J].實用醫院臨床雜志，2013，28（06）：642-643.

編輯/哈濤