提高輸血病案質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛

摘要：目的 回顧分析輸血病案存在的質(zhì)量缺陷，探討提高病歷質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛。方法 對(duì)720份存在缺陷的輸血病歷進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 在720 份輸血缺陷病案中，病案首頁(yè)、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、輸血同意書(shū)、輸血記錄單、輸血前9項(xiàng)檢查缺陷率分別為5.69%、5.14%、5.14%、0 . 83%、8. 75%、4. 44%、3.06%。結(jié)論 從優(yōu)化管理制度、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、加強(qiáng)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)等方面加強(qiáng)管理，能夠提高病歷質(zhì)量、防范醫(yī)療糾紛。

關(guān)鍵詞：輸血病案； 缺陷； 病歷質(zhì)量；防范醫(yī)療糾紛

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題， 病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量與安全的集中體現(xiàn)[1] 。輸血是某些急危重患者重要治療措施，也是潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大的群體，因而提高輸血病案質(zhì)量、強(qiáng)化臨床規(guī)范用血，能夠促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)避輸血患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。為此，筆者隨機(jī)抽檢了我院2500份歸檔輸血病案，對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行了回顧性的統(tǒng)計(jì)和分析。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 隨機(jī)抽檢我院歸檔輸血病案2500份， 其中存在缺陷病案720份。

1.2方法 依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《臨床用血管理制度》的要求， 對(duì)輸血病歷逐份進(jìn)行質(zhì)量檢查。

2 結(jié)果

2.1對(duì)輸血病案缺陷率（以各單項(xiàng)缺項(xiàng)次數(shù)除以總份數(shù)百分比表示）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在2500份輸血病案中，合格輸血病案1780 份，占抽查輸血病案的71.2%，不合格輸血病案720份， 占抽查輸血病案的28.8%。其中被抽查的缺陷病案中，病案首頁(yè)、輸血記錄、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、輸血同意書(shū)、輸血記錄單、輸血前九檢查缺陷率分別為5.69%、5.14%、5.14%、0 . 83%、8. 75%、4. 44%、3.06%，見(jiàn)表1。

2.2缺陷的主要表現(xiàn)

2.2.1病案首頁(yè)的輸血項(xiàng)填寫(xiě)不全或錯(cuò)誤共41次，主要表現(xiàn)為：①血型填寫(xiě)錯(cuò)誤或不詳未查；②有輸血未填寫(xiě)；③輸血反應(yīng)填寫(xiě)。

2.2.2病程記錄無(wú)輸血記錄或不詳細(xì)共37次，主要表現(xiàn)為：①病程記錄里無(wú)輸血記錄；② 有輸血記錄但未描述輸血指征；③有輸血記錄但無(wú)詳細(xì)的輸血品種；④有輸血記錄但無(wú)具體輸血量；⑤病程記錄未對(duì)輸血后的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.2.3手術(shù)記錄缺陷共37次，主要表現(xiàn)為；①手術(shù)記錄里沒(méi)有患者輸血記錄；②手術(shù)記錄里有患者輸血記錄，但沒(méi)有具體輸血量；③手術(shù)記錄里有患者輸血記錄和輸血量，沒(méi)有詳細(xì)的輸血品種。

2.2.4麻醉記錄單記錄不全共6次，主要表現(xiàn)為未記錄具體的輸血量及品種。

2.2.5輸血同意書(shū)內(nèi)容缺陷共63次，主要表現(xiàn)為：①眉欄各項(xiàng)填寫(xiě)不全；②輸血前檢查填寫(xiě)不全；③輸血同意書(shū)缺醫(yī)師簽名；④輸血同意書(shū)缺日期；⑤輸血同意書(shū)缺患者簽名或代理人簽字缺授權(quán)委托書(shū)；⑥無(wú)輸血同意書(shū)。

2.2.6輸血記錄單記錄不規(guī)范或漏簽名共32次，主要表現(xiàn)為：①輸血單上無(wú)手寫(xiě)簽名；②取血者簽名潦草；③取血時(shí)間沒(méi)有精確到時(shí)、分；④核對(duì)者漏簽名。

2.2.7輸血前九項(xiàng)檢查共22次，主要表現(xiàn)為：乙肝兩對(duì)半、ALT、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒抗體檢查不全或檢驗(yàn)單未回報(bào)。

3 對(duì)策

3.1優(yōu)化管理制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮臨床輸血委員會(huì)的作用，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，輸血科定期組織對(duì)臨床輸血病歷的督查。

3.2增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 加強(qiáng)學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與臨床用血管理制度，分析醫(yī)療糾紛案例，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)， 充分認(rèn)識(shí)到一份完整、沒(méi)有缺陷的病案， 是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)聲的辯護(hù)[2]。

3.3加強(qiáng)臨床醫(yī)師的培訓(xùn) 加強(qiáng)臨床醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)完整、規(guī)范的輸血病案是安全、合理、有效輸血不可缺少的重要組成部分[3]隨著人們維護(hù)自身健康權(quán)益的法律意識(shí)明顯增強(qiáng)。人們對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的知情權(quán)要求更加迫切[4]，因此輸血前一定要做好各檢查和簽署輸血同意書(shū)。

3.4加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)控能有減少和避免因病案引發(fā)的不良事件[5]。質(zhì)控科定期下科室抽查運(yùn)行中的輸血病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)反饋完善。充分利用電子病歷的信息化質(zhì)控管理平臺(tái)， 實(shí)時(shí)監(jiān)控并通報(bào)各臨床科室， 以達(dá)到病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.5加強(qiáng)終末病歷的質(zhì)控監(jiān)控 病案科每季度組織1次全院交叉大檢查，對(duì)各科室的病案缺陷進(jìn)行反饋并持續(xù)改進(jìn)；每年度組織1次優(yōu)秀病歷評(píng)選，把輸血項(xiàng)目作為重要篩查指標(biāo)，獲獎(jiǎng)科室給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)并頒發(fā)獎(jiǎng)牌。

總之，在醫(yī)療過(guò)程中要不斷增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，輸血時(shí)嚴(yán)格按國(guó)家規(guī)定的操作程序規(guī)范操作，及時(shí)完整地書(shū)寫(xiě)輸血病歷，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)及時(shí)采取改進(jìn)措施， 才能達(dá)到提高輸血病歷質(zhì)量、提升醫(yī)院管理、防范醫(yī)療糾紛的目的。

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