宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕癥48例臨床分析

摘要：目的 探討宮腹腔鏡聯(lián)合手術治療輸卵管性不孕癥的臨床觀察。方法 對48例輸卵管性不孕癥的患者進行宮腹腔鏡聯(lián)合治療，了解有無宮腔病變，盆腔病變及輸卵管的通暢情況，視術中情況行盆腔，輸卵管，卵巢周圍粘連松解術，輸卵管造口術，盆腔子宮內(nèi)膜異位手術，宮腔鏡下行輸卵管疏通術，子宮內(nèi)膜息肉摘除術。結(jié)果 宮腹聯(lián)合手術后輸卵管再通率67.02%，隨診48例，1年妊娠率54.16%。結(jié)論 宮腹腔鏡在對輸卵管性不孕癥治療時能夠提高患者的手術成功率，提高患者的術后妊娠率，值得臨床上推廣。

關鍵詞：宮腔鏡；腹腔鏡；聯(lián)合手術；不孕癥

不孕癥為婦科常見病，近年來因晚婚晚育，環(huán)境污染，工作壓力加大及飲食結(jié)構(gòu)改變等因素的加劇，發(fā)病率呈上升趨勢，使原本很幸福的家庭變的煩惱。其病因復雜，包括年齡，營養(yǎng)，內(nèi)分泌及免疫因素，先天發(fā)育和子宮，卵巢及輸卵管的病變，許多患者經(jīng)過常規(guī)檢查仍不能明確病因[1]，據(jù)調(diào)查，育齡女性中，輸卵管疾病性性不孕約占2/3[2]，多有子宮內(nèi)膜炎癥上行蔓延，引起輸卵管黏膜炎，上皮發(fā)生退行性變及脫落，嚴重者肌層粘連，形成瘢痕閉鎖[3]。隨著婦科微創(chuàng)的興起和內(nèi)鏡技術的普及與提高，宮腹腔鏡聯(lián)合檢查在臨床上的應用越來越廣泛[4]。宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術是指在一次手術及麻醉過程中，同時進行宮腔鏡和腹腔鏡檢查及手術，一次診治宮腔與盆腔疾病，或在腹腔鏡監(jiān)護下進行宮腔鏡手術以確保安全，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術的優(yōu)點，彌補了以往診斷方法（如B超，輸卵管通液術，子宮輸卵管碘油造影術等）的不足.現(xiàn)將我站應用宮腹腔鏡聯(lián)合檢查和手術

診治輸卵管疾病性不孕癥報告如下.

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我站2009年3月～2013年3月收治的48例不孕癥患者，年齡21～39歲，不孕時間2～15年。術前均行輸卵管碘油造影術確定輸卵管不通，婚后正常性生活未避孕而未孕兩年以上，排除女方排卵障礙，男方不育因素及免疫因素。術前檢查心電圖，胸部X線片，腹部B超檢查排除手術禁忌癥，血尿常規(guī)無異常，宮頸分泌物檢查衣原體，支原體培養(yǎng)陰性，男方同時行精液常規(guī)檢查提示無異常。手術時間選擇在月經(jīng)干凈后3～7d。

1.2手術方法 患者取膀胱結(jié)截石位，使用電視腹腔鏡系統(tǒng)，氣管插管全身麻醉，以CO2氣體形成氣腹，取臍輪下緣皮膚作1cm橫行弧形切口，左右兩側(cè)下腹分別做切口5mm操作孔，根據(jù)盆腔及雙側(cè)附件探查情況行相應的手術，盆腔粘連松解術，輸卵管傘端造口術，輸卵管整形術，子宮內(nèi)膜異位灶清除術。置入宮腔鏡，根據(jù)宮腔及輸卵管開口探查情況進行相應的手術：宮腔粘連分解術，子宮內(nèi)膜息肉摘除術及子宮縱膈電切除術等；同時在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)宮腔鏡輸卵管插管行通液檢查，注入美蘭液，檢查輸卵管通暢程度。

1.3輸卵管通常程度判斷標準 ①通暢：宮腔鏡下注入美蘭無阻力，無回逆。腹腔鏡監(jiān)視下見美蘭自輸卵管傘端迅速溢出，輸卵管無局部膨大；②通而不暢：注美蘭有一定阻力，部分回逆，輸卵管屈曲，傘端有少許美蘭溢出；③遠端阻塞：注美蘭開始阻力小或無阻力，加壓推注后腹腔鏡下見輸卵管遠端出現(xiàn)擴張或呈臘腸狀，未見美蘭溢出；④近端阻塞：注美蘭阻力大，宮角部膨隆，腹腔鏡下輸卵管無充盈跡象，傘部無美蘭溢出。

1.4術后處理 術后靜脈應用抗菌藥物3d，6h拔除尿管，住院3～5d出院，對于輸卵管通而不暢者，再多次行輸卵管通液術；合并盆腔粘連者給予盆腔理療輔助治療。

1.5術后隨診 術后隨診1年，觀察妊娠情況。

1.6統(tǒng)計學分析 應用spss10.0統(tǒng)計軟件包，采用？字2檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

所選取的48例患者中，輸卵管94條，宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管疏通術療效如表1所示。術中患者由于粘連廣泛中途予以開腹手術1例，輸卵管扭曲，變形，閉鎖或輸卵管阻塞患者36例，子宮內(nèi)膜異位癥患者8例，多囊卵巢3例，子宮肌瘤1例，術后對48例患者進行隨訪，隨訪時間1年，其中26例妊娠，妊娠率54.16%（26/48），最短3個月妊娠。

3討論

引起女性不孕癥的原因復雜多樣，輸卵管因素是不孕癥最常見的因素。對不孕癥患者實施子宮輸卵管造影檢查提示：10%～20%的患者存在輸卵管近端阻塞，其中20%～30%可能是由于生理性痙攣所致。目前認為，腹腔鏡直視下疏通輸卵管和治療其他盆腔內(nèi)疾病是最為有效的治療方法，在腹腔鏡監(jiān)導下，通過宮腔鏡檢查可以直接看到宮頸管粘膜的病變，宮口是否松弛，宮腔內(nèi)有無粘連，有無子宮內(nèi)膜息肉，粘膜下肌瘤，子宮縱膈及輸卵管開口處的病變等，還可以通過插管，解除輸卵管腔的痙攣，并且可使導管直接插入輸卵管間質(zhì)部并準確進入輸卵管腔內(nèi)。腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管操作，有助于了解輸卵管的形狀，評價其通暢情況，而且還可同時治療其他盆腔內(nèi)疾病，如盆腔粘連，子宮內(nèi)膜異位癥和輸卵管傘端的微小病變。在行宮腹腔鏡手術時，一定要注意：選擇月經(jīng)干凈后3～7d進行手術，以防止子宮內(nèi)膜過厚影響宮腔鏡的觀察及插管通液；插管時，動作要輕，反復推動并逐步推進，疏通管腔，避免損傷輸卵管；術時術后預防粘連；對于粘連嚴重這，爭取術后半年內(nèi)盡快受孕，防止再粘連導致宮外孕；術中使用無損傷抓鉗，止血要徹底，盡可能恢復輸卵管傘部與卵巢間的正常解剖關系。

宮腹腔鏡聯(lián)合治療能準確診斷不孕癥患者的宮腔器質(zhì)性病變，能夠立體地觀察患者的輸卵管的堵塞情況，克服了腹腔鏡與宮腔鏡單獨應用的弊端，宮腹腔鏡聯(lián)合治療不僅操作簡便，而且安全有效，輸卵管復通率高。宮腹腔鏡聯(lián)合手術對輸卵管疾病性不孕的原因診斷同時進行治療，輸卵管再通率高，提高術后妊娠率，安全有效，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：351.

[2]胡衛(wèi)紅，黃柱安，梁笑梅，等.宮腹腔鏡聯(lián)合手術治療不孕癥102例療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18：1651-1653.

[3]董建春，夏恩蘭.臨床婦科內(nèi)鏡技術[M].濟南：山東科學技術出版社，2005：120，126.

[4]夏恩蘭，馮利民，段惠蘭，等.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在婦科手術中的應用[J].中國婦產(chǎn)科雜志，2008，33（3）：178-179.

編輯/孫杰