兒童股骨干骨折綜合治療研究進(jìn)展

摘要：兒童股骨干骨折是一種較為常見的骨折，治療方案依據(jù)兒童年齡，骨折部位，骨折類型，骨折周圍軟組織的損傷程度及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)療水平而選擇最佳的治療方案。現(xiàn)將當(dāng)今國內(nèi)及國外治療兒童股骨干骨折方案做一綜述。

關(guān)鍵詞：股骨干骨折；兒童；研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R683

Comprehensive Treatment of Children Femoral Fractures is Reviewed

DAI Hao-hua

（Department of Surgery，The People's Hospital of Cenxi City，Cenxi 543200，Guangxi，China）

Abstract：Femoral shaft fractures are among the most common fractures in children.Depending on the patient's age，fracture location，pattern，mechanism of injury，and associated injuries，several different treatment options exist.We review the current domestic and foreign treatment of femoral shaft fractures in children.

Key words：Femoral shaft fractures；Children；Research progress

兒童股骨干骨折是一種較為常見的骨折，約占其同齡骨折的1.6%[1]。好發(fā)于2歲兒童，且男女比例為2.6：1[2]。骨折的原因大多與年齡有關(guān)，還未學(xué)會(huì)走路的幼兒約80%的骨折是由于受到虐待而導(dǎo)致 [3]。隨著兒童的生長發(fā)育，堅(jiān)強(qiáng)的板層骨逐漸取代脆弱的編織骨，大于6歲兒童的股骨干需要更強(qiáng)大的外力才能引起它骨折。當(dāng)診斷一個(gè)兒童股骨干骨折時(shí)，了解他受傷原因和受傷情況是很有必要的。減少住院日，提高療效[4]。手術(shù)治療可早期下地活動(dòng)及進(jìn)行康復(fù)治療。然而牽引及石膏外固定對于5歲以下的股骨干骨折的兒童，傳統(tǒng)的治療方法是牽引及石膏固定，目前仍發(fā)揮重要作用[5]。

1 Pavlik支具用于6個(gè)月以內(nèi)兒童的治療

對于6個(gè)月以內(nèi)兒童股骨干骨折的治療使用Pavlik支具是不錯(cuò)的選擇。這個(gè)年齡階段的骨折大多是繼發(fā)性產(chǎn)傷或受到虐待引起[6]。骨折存在成角畸形的患兒，Pavlik支具能利用臀部的曲線將其綁緊，并使斷端骨折對其。若此年齡階段患兒的骨折無產(chǎn)傷及被虐待史，則可考慮代謝性骨病。如果Pavlik支具不能使骨折部位充分復(fù)位或過度引起肢體短縮畸形，那么可加用人字形石膏固定，牽引或不牽引視情況而定。

2 人字形石膏固定用于6個(gè)月～4歲兒童的治療

6個(gè)月～4歲兒童股骨干骨折，作者建議立即或早期人字形石膏固定，分離斷端股骨干骨折。短縮畸形大于2cm的骨折，首先牽引待復(fù)位后再行人字形石膏固定[7]。人字形石膏固定需常規(guī)全身麻醉和氣管插管。固定時(shí)保持屈髖屈膝90°，此種固定方式可分節(jié)段控制骨折復(fù)位，固定后常規(guī)照X光線。由于該年齡階段骨折重塑潛力極強(qiáng)，可允許一定的成角畸形復(fù)位（如冠狀位15°，矢狀位20°，軸位旋轉(zhuǎn)30°）。固定后前2～3w內(nèi)，每周復(fù)查X光線，以便確保骨折無進(jìn)一步短縮或成角畸形的可能。在開放性骨折或多發(fā)傷可能會(huì)妨礙人字形石膏的應(yīng)用，那么急性期可選擇牽引或使用外固定支架固定。此外，高能量創(chuàng)傷所致的骨折過早使用人字形石膏固定可能會(huì)造成嚴(yán)重的短縮畸形，對于合并有多發(fā)傷和開放性損傷的患者尤為嚴(yán)重[8]。

3 5歲到12歲兒童的治療應(yīng)根據(jù)情況選擇不同的固定方式

3.1傳統(tǒng)的治療方案是保守治療，如牽引和石膏固定。有學(xué)者認(rèn)為，早期的髖關(guān)節(jié)石膏固定對于兒童股骨干骨折來說作用不大[9]。Sink[10]建議5～11歲穩(wěn)定型股骨干骨折使用彈性髓內(nèi)釘。近年來，由于外科手術(shù)水平及內(nèi)固定材料的進(jìn)一步提高，使的患兒早期下地活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉。根據(jù)患兒的骨折類型和諸多方面因素的考慮，可使用以下方案對這年齡段骨折進(jìn)行治療，包括彈性髓內(nèi)釘，外固定裝置，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。

3.2近年來鈦制彈性髓內(nèi)釘越來越盛行應(yīng)用于兒童股骨干骨折，與其它內(nèi)固定或外固定器械相比更具有優(yōu)勢。它無需切開傷口，可經(jīng)皮穿入，手術(shù)后可將疤痕降到最小，并且可以早期下床活動(dòng)，縮短住院日。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，先對骨折進(jìn)行復(fù)位，將釘子通過兩個(gè)小切口逆行插入股骨近端，一個(gè)在外側(cè)和另一個(gè)在內(nèi)測。已有研究報(bào)道幾種不同配置形狀的釘子。然而，我們更喜歡c型彎曲的釘子，每個(gè)釘子彎曲的弧度大約是骨髓腔最狹窄直徑的3倍，允許充分的三點(diǎn)式固定和使其穩(wěn)定。每顆釘子都是通過射入口和預(yù)先設(shè)置好的逆行通道插入到骨折部位。使骨折復(fù)位，旋轉(zhuǎn)釘子，使c型釘頂端緊貼骨皮質(zhì)。髓內(nèi)釘穿過骨折部位到達(dá)股骨近端松質(zhì)骨，這樣便可達(dá)到三點(diǎn)固定并使其穩(wěn)定。鈦制彈性髓內(nèi)釘是相對彈性材料，變形能力更強(qiáng)，與髓腔接觸面積更大，可以控制骨折端微動(dòng)，刺激創(chuàng)傷組織的生長[11]。術(shù)后常規(guī)拍X線，待骨折無移位，斷端相對穩(wěn)定后可早期下床不完全負(fù)重活動(dòng)。也有報(bào)道術(shù)后即可立即下床完全負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉[12]。

鈦制彈性髓內(nèi)釘已在法國盛行數(shù)十年。最初的報(bào)道都是積極的，與此同時(shí)，在美國投入使用后，許多相關(guān)文獻(xiàn)相繼報(bào)道其臨床療效好。第一個(gè)大型多中心研究證實(shí)了58例股骨干骨折患者使用鈦制彈性髓內(nèi)釘，僅有1例發(fā)生內(nèi)翻畸形愈合[13]。Sagan[14]分析了70例使用彈性釘治療的股骨干骨折患者，16例患者出現(xiàn)畸形愈合，其中11例出現(xiàn)向前彎曲畸形。近年來有學(xué)者報(bào)道32例患者使用鈦制彈性髓內(nèi)釘取得了很好的療效，大部分輕微的并發(fā)癥例如軟組織發(fā)炎等均可避免[15]。在未來的研究中，有許多文獻(xiàn)報(bào)道使用鈦制彈性髓內(nèi)釘應(yīng)用于各類型兒童股骨干骨折，并發(fā)癥少，骨折愈合更早，更有利于康復(fù)鍛煉的進(jìn)行 [16]。

與外固定支架和解剖鋼板相比，對骨折旋轉(zhuǎn)移位的控制力較差這是鈦制彈性髓內(nèi)釘缺點(diǎn)。對于肥胖的患兒使用彈性髓內(nèi)釘，其并發(fā)癥多。Weiss[17]認(rèn)為，對于肥胖或超重的患兒使用鈦制彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折，其并發(fā)癥是正常體重患兒的2倍以上。斷端移動(dòng)導(dǎo)致骨折不愈合不足為奇，但潛在存在的骨不連接可能與旋轉(zhuǎn)的控制不良有關(guān)。作者認(rèn)為，術(shù)前通過評(píng)估骨折塊的粉碎、螺旋、斜型情況來確認(rèn)骨折斷端是否存在旋轉(zhuǎn)移位的高風(fēng)險(xiǎn)。若有移位，則通過穩(wěn)定固定3～4w，直到X線顯示骨折愈合。

3.3外固定支架為靠近股骨骨骺骨折提供了一個(gè)很有吸引力的選擇。外固定支架固定骨折的原理是在骨折上下端鉆入與骨干垂直并相互平行的4枚螺紋針，然后連接外固定架。外固定支架創(chuàng)傷性小，不需要切開，術(shù)后僅留下很小的疤痕。尤其適用于開放性骨折、合并多發(fā)傷、顱腦外傷的患者和多發(fā)性骨折的患者，只需要極少的麻醉時(shí)間即可完成[18]。術(shù)后能夠盡早下床負(fù)重活動(dòng)，促進(jìn)骨折愈合，取得效果令人滿意。然而與此同時(shí)，曾經(jīng)也有報(bào)道37%患兒發(fā)生釘?shù)栏腥荆?/2患兒不得不使用抗生素治療。此外，還有3例發(fā)生塑型性變和2例再骨折。也有學(xué)者報(bào)道出現(xiàn)針道感染和膝關(guān)節(jié)僵硬。并且釘?shù)烂刻煨枰３指蓛簦灰鬃o(hù)理，還存在再骨折的高風(fēng)險(xiǎn)性。由于存在許多缺點(diǎn)和高并發(fā)癥率，合并嚴(yán)重軟組織損傷的情況下才建議使用外固定架。對于閉合性相對較穩(wěn)定的股骨干骨折，作者不推薦常規(guī)使用外固定架，而更傾向于鈦制彈性髓內(nèi)釘。

3.3在一定情況下使用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是不錯(cuò)的選擇。此手術(shù)方案用于股骨遠(yuǎn)近端骨折的患兒，易達(dá)到解剖復(fù)位，且術(shù)中無需透視X光線，并能早期活動(dòng)功能鍛煉。手術(shù)技術(shù)含量較低，并且有許多不同大小型號(hào)的鋼板適應(yīng)不同大小的股骨。對于多發(fā)傷及多發(fā)骨折，有尤其是合并神經(jīng)血管及頭顱損傷的患者更是不錯(cuò)的選擇。亦有很早期一位學(xué)者報(bào)道使用壓縮鋼板治療5例兒童股骨干骨折，3例并發(fā)深部組織感染，并不推崇使用壓縮鋼板于此類型骨折。與此相反，新近有位學(xué)者對60例使用壓縮鋼板治療的股骨干骨折的兒童進(jìn)行分析，愈合率達(dá)100%，僅僅10%的患兒并發(fā)鋼板斷裂、原位再骨折及患肢不等長，并得出壓縮鋼板用于兒童股骨干骨折是不錯(cuò)選擇的結(jié)論。

由于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口較大，出血量相對較多，術(shù)后易遺留較大的手術(shù)疤痕，因此許多學(xué)者不太推崇此手術(shù)方案。林斌等認(rèn)為應(yīng)用骨折復(fù)位器聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)能達(dá)到良好的復(fù)位及微創(chuàng)治療的目的，操作過程簡單，是治療復(fù)雜股骨干骨折的一種有效手段。

4 髓內(nèi)釘技術(shù)用于大12歲青少年的治療

對于大于12歲青少年股骨干骨折，應(yīng)嚴(yán)格選擇使用髓內(nèi)釘。堅(jiān)硬的髓內(nèi)釘可能會(huì)導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死.其它并發(fā)癥包括排異反應(yīng)、髓內(nèi)釘斷裂和感染。其優(yōu)勢在于早期的康復(fù)活動(dòng)，減少了軟組織暴露和骨膜剝離。成角畸形愈合和肢體長度不等的發(fā)生率很低。因?yàn)榇蠖鄶?shù)骨折繼發(fā)于高能創(chuàng)傷和與復(fù)合傷。我們使用近端和遠(yuǎn)端髓內(nèi)鎖釘，控制旋轉(zhuǎn)和保持軸向穩(wěn)定性，進(jìn)一步提高髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄐЧ９晒穷^壞死是一個(gè)災(zāi)難性的并發(fā)癥。由于兒童近端股骨直徑較小和傳統(tǒng)梨狀肌窩釘插入點(diǎn)距離旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈很近，因此兒童股骨干骨折并發(fā)股骨頭缺血性壞死的幾率比成年人高。Macneil[19]統(tǒng)計(jì)，以梨狀窩為進(jìn)釘點(diǎn)導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的發(fā)生率為2%，選擇大轉(zhuǎn)子為進(jìn)釘點(diǎn)的壞死率為1.4%。因此，作者建議以大轉(zhuǎn)子外側(cè)為進(jìn)釘點(diǎn)，這樣便可避開梨狀肌窩和避免損傷到供給股骨頭的主要血管。

5結(jié)論

兒童股骨干骨折是常見的，治療起來相對較棘手，因此，我們必須綜合考慮患者的原因和骨折的類型。在治療方案的選擇上，年齡因素占主要地位。傳統(tǒng)長期的住院牽引和石膏固定由于諸多原因已逐漸被人們遺棄，取而代之的是早期干預(yù)治療和早期活動(dòng)功能段。人們一致認(rèn)為，對于小于5歲的兒童股骨干骨折，應(yīng)盡早牽引治療；對于大于12歲的大齡兒童應(yīng)嚴(yán)格選擇合適的髓內(nèi)釘。

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