改良行為訓練對腦卒中患者平衡能力的影響

摘要：目的 探討改良行為訓練（IBT）對改善腦卒中患者平衡功能的臨床效果。方法 將我院2012年5月以來收治的68例腦卒中患者隨機分為IBT組和對照組，每組34例，兩組均予基礎病變干預及常規護理，對照組采用傳統訓練方式施以肢體平衡功能的康復訓練，IBT組采用改良行為訓練方式進行康復訓練指導；康復訓練8w后，采用Fugl-Meyer指數對兩組患者平衡功能進行評分。結果 與治療前比較，兩組Fugl-Meyer平衡功能評分均改善明顯（P<0.05），組間評價結果顯示，IBT組Fugl-Meye指數評分顯著優于對照組 （P<0.05）。結論 以IBT原則進行訓練指導，能顯著促進患者訓練依從性，對保證腦卒中患者平衡功能的恢復有重要作用。

關鍵詞：腦卒中偏癱；改良行為訓練；平衡能力

腦卒中作為常見病、多發病，致殘率及死亡率較高，是危害人類健康的嚴重疾病；作為肢體功能的重要內容，完全的步行能力需要負重、邁步及平衡三要素的有機結合[1]，步行能力的前提是具有良好的平衡功能，因而平衡功能的恢復對腦卒中偏癱患者的步行能力及日常生活活動能力具有十分重要的意義。改良行為訓練（IBT） 是一種以保證患者配合依從性為特征的啟發式訓練模式[2]，是我院康復科為提高腦卒中患者平衡功能康復水平而進行的一種訓練嘗試，該訓練模式以患者為中心，重視患者心理需求，強調開發患者自我訓練的潛能。本文將對68例腦卒中致運動功能障礙患者康復訓練效果進行隨機對照觀察，總結IBT訓練模式的實施效果，從而為腦卒中患者康復訓練支持提供前瞻性幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部病例選取自2012年5月～2014年7月在我院住院的腦卒中患者，共68例， 其中男46例，女22例；年齡46～79歲，均經頭顱CT或MRI確診，符合腦血管病學術會議有關標準[3]，病程≤3個月；其中腦梗死39例，腦出血29例，均有不同程度單癱、偏癱癥狀，本組病例除運動功能障礙外無明顯認知障礙并排除重癥內科合并癥。

1.2方法

1.2.1研究方法 68例患者隨機分為IBT組和對照組各34例， 兩組患者均接受基礎病變的藥物治療，并根據治療進展開展以針灸、推拿、理療等康復治療；全部同步實施早期康復護理介入，包括：良肢位擺放，外周感覺刺激，主被動運動控制訓練，步態訓練等。IBT組在以Bobath易化技術（PNF）為原則的訓練基礎上，以改良行為訓練（IBT）模式進行康復訓練指導，兩組一般資料比較差異均無顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2.2IBT組訓練方法 組成以神經內科臨床醫師、康復治療師及康復科護理人員為核心的多學科共同參與的系統化訓練指導團隊，按Bobath提出的易化技術，指導IBT組患者針對性進行包括：體位轉移、坐位平衡、站起與坐下、站立平衡、髖關節對線行走訓練及重心轉移的姿態調整訓練，目標是將患者身體重心調整回到原范圍內或重新建立新的平衡。在訓練指導中，具體強調以下幾點：①完整的訓練指導：根據患者病程、神經元損傷程度、治療進展及功能丟失的現狀，為每位患者提供一份詳細的個體化訓練計劃，以床前一對一指導為主，多種指導形式并舉，詳細講解康復訓練的目的、內容、流程和注意要點并特別介紹成功案例，要確保所有患者正確掌握訓練方法，并重獲主動性的信息求索能力；②加強訓練評估：隨時觀察和評價患者反應和肌力改善情況，對整個訓練過程和訓練細節予及時、準確的觀察記錄；加強過程評估，監控訓練活動量由小到大、頻率由短到長，從被動到主動，逐漸增加復雜性，做好安全管理，對異常的運動模式予以抑制，避免在康復訓練中發生損傷。主動傾聽患者及家屬的訓練反饋，根據以上信息及時做好訓練分析并向主管醫師反饋，以利于訓練方案的調整；③心理支持：強調精神心理因素在訓練中的作用，主動熱情地接近患者，充分掌握其心理需求，準確判斷其心理狀態及情緒變化，加強訓練指導中的溝通與鼓勵，減少因心理因素而造成的訓練恐懼或懈怠，使患者形成盼望失去的功能盡快恢復的心理愿望，從而在訓練中產生主觀模仿和追趕的欲求。

1.3評價指標 采用Fugl-Meyer指數量表，對兩組訓練開展前及訓練8w后的平衡功能進行評分。該量表屬于國際公認的平衡功能診斷方法，含7各項目，0～2分三級評分，最高分為14分，評分越低，說明平衡功能障礙越嚴重。

1.4統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，治療前后比較采用秩和檢驗，組間比較采用配對t檢驗，顯著性水平為P<0.05。

2 結果

與治療前比較，兩組Fugl-Meyer平衡功能評分均改善明顯（P<0.01或0.05），組間評價結果顯示，IBT組Fugl-Meye指數評分顯著優于對照組（P<0.05），見表1。

3 討論

平衡功能依靠前庭、視覺、本體感覺的調節， 并受神經、肌力、肌張力肌肉和骨關節功能的維持[4]；腦卒中所致運動功能障礙的患者大多存在平衡功能異常，這是由于卒中后腦部中樞神經元損傷，高位中樞對低位中樞的控制無法實現，造成感覺功能、平衡反射功能、肌張力及肌群間的組織收縮能力喪失或不全[5]而導致的；患者表現為肌萎縮，身體擺動加大，重心偏離支撐面，患肢負重能力喪失或下降。大量研究證實，正確系統的康復功能訓練可明顯促進大腦皮質的改善，有利于促進病灶周圍組織的代償和中樞神經系統內、外功能重組[1、6]，對興奮軀干肌和下肢肌，促進正常運動模式的建立具有非常廣泛的作用。因此，腦卒中運動功能障礙患者平衡功能的恢復，主要取決于正確的康復治療和長期不懈的功能訓練。

目前，腦卒中偏癱患者平衡功能康復訓練的開展，是以Bobath 技術下站立平衡訓練和下肢運動控制訓練為主，在有關平衡訓練中引入改良行為訓練模式（IBT），是為了使平衡訓練活動中心理一生理一功能達到協調和統一，該模式的核心理念是以疾病問題為基礎，從患者認知層面入手，緊密結合患者軀體和認知的實際，形成一個完整的訓練教育與健康促進系統；在訓練過程中，醫護人員注重誘發患者的自我訓練意識，增加患者情感的自控力，幫助開發自我訓練的潛能，從而有計劃地幫助患者自覺采納有利于訓練目標的學習方式。本組研究中，我們發現經過8w的平衡功能訓練，無論是IBT組或對照組，Fugl-Meye指數評分均較訓練開展前有明顯提高，但IBT組評分顯著優于對照組（P<0.05），提示IBT組患者平衡功能的訓練效果更好。

綜上所述，IBT訓練模式在臨床中能夠快捷有效地幫助腦卒中患者執行更好的功能訓練計劃，在同等訓練內容下，效果較傳統訓練模式更好，對促進腦卒中患者平衡功能的恢復有重要作用。

參考文獻：

[1]屈亞平，孫麗，朱琳，等.平衡訓練系統輔助特定任務性平板步行訓練對卒中患者下肢運動功能的影響[J].中國腦血管病雜志，2014，11（5）：233.

[2]唐平，宋楊，陳屹，等.積極認知行為治療簡介[J].中國健康心理學雜志，2009，17（12）：1521.

[3]朱鏞連.神經康復[M].北京：人民軍醫出版社，2001.

[4]林愛翠，孔明涯.視覺反饋訓練促進平衡功能恢復的前瞻性研究[J].中國康復醫學雜志，2014，29（4）：320.

[5]Blum L，Korner-Bitensky N.Usefulness of the berg balance scale in stroke rehabilitation：a systematic review[J].Phys Ther，2008；88（5）：559-566.

[6]方紅.平衡訓練對腦卒中偏癱患者步態及行走能力的影響[J].浙江中醫藥大學學報，2010，34（4）：109.編輯/成森