病例討論與問題解決型教學(xué)法培養(yǎng)全科醫(yī)師在內(nèi)科疾病診治思維的探討

全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)師。是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者[1]，是畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)合格后，在基層開展全科醫(yī)療服務(wù)的新型臨床醫(yī)生。能夠為患者個體及其家庭成員以及社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、方面、經(jīng)濟有效、全方位負責(zé)式的健康管理[2]。因此，用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容、方法或簡單增設(shè)、擴充全科醫(yī)學(xué)課程的方法是不能培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生的。必須用新的教學(xué)內(nèi)容和方法，加強實踐環(huán)節(jié)，加強創(chuàng)新意識和能力的培養(yǎng)，才能培養(yǎng)出真正意義上的全科醫(yī)生[3]。在我國， 如何培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才尚缺乏經(jīng)驗， 尚無統(tǒng)一的模式可循[4]。尤其是在臨床實習(xí)階段， 如何更快、更好的使全科醫(yī)師掌握系統(tǒng)的整體的臨床思維方式顯得尤為重要。我們依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱的精神， 結(jié)合近年來我院接受的全科醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓(xùn)工作經(jīng)驗， 在全科醫(yī)師臨床實習(xí)階段， 對運用以病例為基礎(chǔ)的討論與問題解決型學(xué)習(xí)的臨床教學(xué)方法[5]，就綜合性教學(xué)醫(yī)院如何做好全科醫(yī)生基本技能強化訓(xùn)練進行探討。

1 我國全科醫(yī)學(xué)教育存在的問題

我國全科醫(yī)學(xué)教育尚處在發(fā)展階段， 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國還剛剛起步，全科醫(yī)學(xué)教育還存在很多問題，具體如下。

1.1高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育薄弱 目前，我國設(shè)立全科醫(yī)學(xué)教學(xué)機構(gòu)的高等醫(yī)學(xué)院校并不多，全科醫(yī)學(xué)在我國高等醫(yī)學(xué)院校中受重視的程度普遍不高[6]，我國僅部分高等醫(yī)學(xué)院校開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，全科醫(yī)學(xué)的師資力量也不足，經(jīng)常缺少實踐經(jīng)驗。我國醫(yī)學(xué)專業(yè)中所包含的全科醫(yī)學(xué)課程種類與學(xué)時較少，要求不統(tǒng)一。教學(xué)內(nèi)容往往理論多于實踐。

1.2實習(xí)生完成學(xué)業(yè)后，沒有進行完整的醫(yī)師培訓(xùn)，現(xiàn)狀不樂觀：①崗位規(guī)范培訓(xùn)緩慢，主要為轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，本科生畢業(yè)后，很少得到崗位培訓(xùn)；②全科醫(yī)師的規(guī)范培訓(xùn)中心發(fā)展緩慢。現(xiàn)階段，能夠?qū)θ漆t(yī)師進行崗位培訓(xùn)的主要是三級醫(yī)院，進行臨床培訓(xùn)。將社區(qū)服務(wù)中心當(dāng)作全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)基地較少；③培訓(xùn)全科醫(yī)師的人員較少。大多數(shù)培訓(xùn)人員時是醫(yī)院的專科醫(yī)師，沒有進行正規(guī)培訓(xùn)。崗位培訓(xùn)的費用主要由單位和個人承擔(dān)，政府缺少支持力度。

1.3全科醫(yī)師臨床經(jīng)驗較差 其原因是：①缺少對臨床培訓(xùn)的認識，在學(xué)習(xí)過程中不夠主動，沒有把握住和病患接觸的機會，很少進行實際操作；②缺乏嚴格訓(xùn)練，特別是對病患基本資料的收集與分析；③缺少教學(xué)資源或患者不配合，導(dǎo)致全科醫(yī)師的技能很難得到提高；④臨床實踐存在一對一幫帶，沒有嚴格按照學(xué)科特點與實際工作需要展開教學(xué)，最終將全科醫(yī)生培養(yǎng)成專科化的思維方式而不是醫(yī)學(xué)整體觀的思維。

2 CBDL教學(xué)法

全科醫(yī)師的培訓(xùn)是全科教育中的重要組成部分[7]。由于學(xué)員均為本科剛畢業(yè)，理論知識掌握不全面，缺少整體思維，動手較少， 尤其在內(nèi)科實習(xí)過程中， 在實際操作中，學(xué)院缺少病史采集、系統(tǒng)體格檢查、診斷、鑒別診斷、發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，沒有形成系統(tǒng)的診治思維[8]。根據(jù)衛(wèi)生部的要求， 我們探討了內(nèi)科實習(xí)教學(xué)方法，在以往的一對一幫帶基礎(chǔ)上，以病例為基礎(chǔ)討論和問題解決型學(xué)習(xí)（CBDL） 的教學(xué)方法[9]， 針對缺乏全面診治思維的學(xué)員進行培訓(xùn)。CBDL教學(xué)在內(nèi)科疾病診治中的基本思路是，首先，以病例為基礎(chǔ)， 分步將內(nèi)科病例的主訴、現(xiàn)病史、身體各項檢查（如心電圖、CT等）臨床資料分別發(fā)給參加討論的人員，讓實習(xí)生自己發(fā)現(xiàn)問題， 提出問題，根據(jù)這些問題再次與患者進行交流，進一步收集臨床資料，并查閱有關(guān)文獻資料， 針對問題進行學(xué)習(xí)和總結(jié)， 最后寫出關(guān)于某一問題的綜述，并作為資料打印、分發(fā)，以便相互交流、相互學(xué)習(xí)。在以上過程中， 指導(dǎo)老師僅進行啟發(fā)、引導(dǎo)實習(xí)生主動發(fā)現(xiàn)問題，掌握教學(xué)進度、深度和廣度、記憶方法、文獻檢索方法、寫作方式，最后總結(jié)并評價實習(xí)生的實習(xí)結(jié)果。通過對在實習(xí)中使用CBDL，培養(yǎng)全科醫(yī)師對內(nèi)科疾病的診治思維的結(jié)果分析，實驗組學(xué)員在病史采集、內(nèi)科疾病診斷治療過程中掌握各種檢查的準(zhǔn)確度、規(guī)范化程度及系統(tǒng)性等方面以及學(xué)員出科時內(nèi)科理論考核成績都明顯提高。同時對內(nèi)科常見異常影像及心電圖表現(xiàn)的識別能力、提出臨床問題及進行資料檢索的能力方面及臨床文獻綜述寫作方面等能力均有所提高。因此，應(yīng)用CBDL教學(xué)方法，能讓學(xué)員形成以病患為治療中心的思想，培養(yǎng)學(xué)員系統(tǒng)化與綜合化的學(xué)習(xí)能力，增強學(xué)員提出問題與解決問題的能力，使學(xué)員養(yǎng)成獨立思考的習(xí)慣，在此過程中逐步掌握和病患及其家屬的溝通技巧，并提高參與的問診討論能力； 同時認識到醫(yī)學(xué)職業(yè)是一個需要終身學(xué)習(xí)的職業(yè)。在全科醫(yī)師臨床實習(xí)教學(xué)中， 我們認為CBDL 是一個全面、系統(tǒng)、實用的教學(xué)方法， 同時也是全科醫(yī)師掌握全科醫(yī)學(xué)理論和方法的可用途徑之一。

總之，全科醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，培養(yǎng)社區(qū)和基層全科醫(yī)師是一種全新的醫(yī)學(xué)教育模式，全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中堅力量，只有不斷提高他們的臨床技能，才能提高全科醫(yī)師的整體素質(zhì)，提高全科醫(yī)師社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作能力。

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