中醫診斷學教學思路與方法研究

摘要：中醫診斷學是中醫基礎與臨床各科之間的橋梁，是一門實踐性很強的學科，包含了很多中醫診斷的實踐技能，以人為本，實踐教學在其教學中具有重要意義。本文就自己長期教學過程中開展實踐教學的體會，就如何以人為本開展中診實踐教學作一探述。

關鍵詞：實踐教學；動手能力；中診教學

教學應樹立以學生為中心的理念，貫徹\"以人為本，全面發展\"的教學原則，與時俱進，優化教學內容、教學方法和教學手段，提高教學效果。《中醫診斷學》是根據中醫學的理論體系，研究診察病情，判斷病種，辨別證候的基礎理論、基本知識和基本技能的一門學科，是中醫學各專業的一門專業基礎課，是中醫基礎理論與臨床各科之間的橋梁。它上承中醫基礎理論，下接臨床各科，不但包含了較系統的中醫基本理論，基本知識，而且包含了較多的中醫診斷的基本技能，涉及較多的臨床診斷基本技能，具有很強的實踐性，較強的客觀性、直觀性、具體性和操作性，形成了《中醫診斷學》很強的自身學科特點，因此在教學中必須注意教學方法的探討，以人為本，因人制宜，實踐教學在其教學中具有重要意義。如各種臨床表現的形色特征，望、聞、問、切各種診法的具體操作運用等，均難以通過講授而生動形象地得以展現，常令教師費盡心機與口舌而學生仍感枯燥難懂，不能盡得其要領。而實踐教學能讓學生在實踐中動手動腦，加深對理論知識的記憶和理解，鞏固強化所學的知識，強化學生對四診操作技能、辯證和臨床思維能力的培養，是課堂講授的有益補充和完善。現就自己在前期《中醫診斷學》教學方法探討[1，2]的基礎上，結合自己開展臨床實踐教學的點滴體會，就如何以人為本開展中診實踐教學作一探述，以祈與同仁商雀，并求雅正。

1 重視基本技能的訓練

在課堂教學過程中如四診知識學完后安排必要的校內課堂練習。如當脈診理論學完后，組織學生分組進行脈診實踐，教師給予技術指導，并找出典刑脈象讓學生體會。通過實際診脈，讓學生體會脈診指法的正確運用和正常脈象的特征，以及正常脈象的生理變異（性別、體質、運動等不同情況下的變化），體會浮、沉、遲、數、虛、實、弦、緩、滑等常見脈象的特征。避免只知脈診理論，不會實際操作，心中了了，指下難明的情況。

2 重視臨床醫院見習

中醫診斷學包含了較多的中醫診斷的基本技能，教學過程中應突出臨床能力培養，按照臨床需求及學科發展，因材施教，重點教授臨床常用的診斷方法，基本技能，常見病癥的辨證分析。增加臨床案例和名老中醫臨床經驗介紹等，特別是要開展臨床見習，加強床邊教學。教學過程中有些內容雖費盡口舌詳盡描述，卻不如一次直觀的臨床見習生動形象。因此，開展好中診臨床見習，使學生在臨床實踐中將抽象的理論知識轉變為具體的實際材料，是培養學生基本技能、提高學生實際動手能力的一個重要手段和有效途徑。

2.1思想重視，課前精心準備 臨床見習顧名思義以\"見\"為主，因此，帶教教師在課前精心準備，選好適當的帶教病例是上好見習帶教課的關鍵。在選擇病例時要注意病例的難易性和可操作性。病例的難易性由學生的層次和教學內容的進度所決定。在開始階段可選擇一些病史、體征較為典型的、證型較為單一的簡單病例對學生進行四診訓練或簡單的辯證訓練，這樣可以激發學生對病例分析的熱情，提高學生對病案分析的興趣。隨著教學內容的深入和學生對案例分析能力的提高，可選擇一些有難度的案例對學生進行從四診、八綱到臟腑辯證，最后作出病證診斷的綜合性訓練。做到先易后難，由淺入深，循序漸進。當臨床病例一旦被選作見習帶教病例，帶教老師一方面要事先認真做好患者的思想工作，讓他們積極配合臨床教育；另一方面，對帶教的示范病例可適當做一些必要的設計和加工，如對辯證有關的一些關鍵性的四診內容及必要的實驗室數據，可適當補充，防止因病例提供的內容不足而影響學生的辯證思維，以致出現誤診等。同時要根據學生的知識水平和實際操作能力的現狀，在課前要求學生認真準備病例中所涉及的基本概念和臨床知識，做好理論準備，教師在帶教時應結合病例實際給學生適當的講解、復習，并結合已學的課本知識進行適當提問，做到理論聯系實際，更好地指導臨床見習，提高見習效果。

因此，必須要求臨床見習帶教教師根據見習課的教學內容和要求作好精心準備，設計好臨床帶教的教學程序。見習前教師應編寫學生臨床見習指導，組織學生學習討論，明確訓練項目、目的要求、操作規范及程序。在多次的臨床見習帶教實踐中，我們深深地體會到見習課帶教教師思想上是否重視，課前準備是否充分，將直接影響到臨床見習課的帶教質量和見習效果。

2.2激發興趣，強調重在參與 臨床見習是學生對臨床的初步接觸，一個重要的目的就是讓學生通過對臨床實際的直接接觸了解理論和臨床實際的聯系和區別，初步建立學生學習臨床思維能力的意識。但臨床見習畢竟和畢業實習不同，因此不能對學生提出過高的要求，不能期望太高，而應加強對學生的教學、引導，激發和培養他們的學習興趣，使他們能積極主動的投入到臨床見習中去；鼓勵他們積極實踐，各抒己見，強調重在參與。

現代教育提倡教師要\"誘導式教學\"，以盡可能的發揮學生的主觀能動性。在中診臨床見習課帶教時，教師要引導學生學習中醫臨床思維方法，把以往的以傳授知識為主的方法轉移到培養學習興趣和學習技能為主的方法上來。如針對學生初到臨床時的興奮與不安的心理情況，教師要向他們講解作為一名臨床醫師應具備的素質和醫德醫風，講解臨床實際與理論的聯系與區別，解釋臨床產生誤診的原因和教訓，實驗室數據的誤差等等，幫助、引導學生樹立醫生形象，建立學習臨床思維能力的意識，讓他們明白理論和實踐的聯系和區別，思維的多樣性及不同思維產生不同結果的重要性，激發他們的學習興趣，引導他們積極參與，細心觀察，認真體驗，各抒己見，大膽表述自己的觀點，要求人人都要動手動口，鼓勵重在參與。要消除有些學生因害怕講錯而不敢發表自己想法的心理，與學生建立融洽關系，引導他們根據病史和檢查等四診收集的病情資料提出自己的見解，積極開展討論，營造一種良好的學術研討氛圍，使學生通過臨床實踐，將實際觀察和檢查中所獲得的經驗上升到真正理解的水平。

2.3加強引導，重視臨床觀察 在臨床見習中教師始終擔負著組織和引導的作用。教師的啟發、點撥作用非常關鍵，不可忽視，不能讓學生盲目地去見習、嘗試，走馬觀花地走一圈，其效果不想而知。因此必須加強點撥、引導。

臨床上疾病的變化千變萬化，臨床見習生又往往最容易忽視臨床細致的觀察，當遇到臨床表現不典型或與教科書不同的異常癥狀、體征的病例時，就往往會束手無策，摸不著頭腦，這時教師就應根據臨床見習的病例實際，聯系相關的課本知識，向學生啟發性的提一些問題，啟發他們積極思索、細心體會；同時幫助學生將問題分解，逐步轉化為熟悉的或是已解決的問題；當學生走彎路時，應適當地將他們糾正過來，鼓勵他們尋找新的解決方法，引導他們要善于臨床觀察，密切注意病情變化，根據患者的實際情況調整診斷意見。從而引導學生從只重視書本知識向重視臨床觀察轉變，培養學生的臨床觀察與思維能力，提高學生的實際動手能力。

2.4及時總結，鞏固見習成果 實踐證明，有經驗的臨床醫生能比其他人更正確地診斷和處理一些未見過的病例，這是他們不斷地總結、學習前人的經驗，善于發現的結果。因此在每次見習課結束前的幾分鐘，應及時組織學生進行歸納、總結，指導學生對同一類型的病證之間進行比較、總結和對不同類型病證之間進行歸納、整理，找出特點，指出其相似點與不同點，從實際接觸到的病例中加深對課本知識的理解和記憶，并結合現代醫學知識，從現代醫學發展的信息中提高對現有教材內容的開拓和深化的認識，從臨床見習的實踐操作中提高學生的臨床思維能力和臨床觀察能力，培養學生的實踐工作經驗和實際動手能力，鞏固見習成果。

3 討論

辨證是對疾病本質的認識，是中醫診斷的特色，是中醫臨床思維的精髓。臨床實踐以及臨床醫案的研讀，對于辨證能力的培養具有重要作用。但目前由于各種原因醫院見習相對困難，臨床見習次數受限，因此，在中醫診斷教學中采用以問題為中心的病案分析教學法組織學生討論，亦是訓練和提高辨證技能的良好方式。

討論的病案主要選擇臨床常見病例，我們以臟腑辨證以及臟腑兼病辨證內容為核心建立了病案分析題庫。將常見病例，整理成討論所需的具有一定難度的病案。

主要圍繞下列問題組織學生討論：主訴的歸納，辨證依據的整理，辨證的步驟，機理分析，八綱及臟腑辨證的結論（規范的證名診斷）等，引導學生各抒己見，暢所欲言。教師要有充分的準備，隨時回答學生提出的各種質疑，并在討論結束時進行分析和講評。通過大量的病例分析練習，使學生們積極地參與到教學活動中，調動學習積極性與主觀能動性，既復習鞏固了所學知識，又訓練了中醫辨證思維能力，培養學生而對錯綜復雜的臨床癥狀，抓住主要矛盾后，知常達變，提高獨立分析問題、解決問題的能力。

4 重視\"病歷式\"教學

\"病歷式\"教學就是將醫院有代表性的病歷復印，裝訂成冊，分發給學生，在老師帶領下，對病歷進行研討、分析、學習、模仿相結合的教學方法。\"病歷式\"教學有自身的特點和優勢：①病歷是指醫務人員在醫療過程中形成的文字、符號、圖標、影像、切片等資料的總和。病歷中有四診、查體、輔助檢查、診斷、治療等方面的詳細資料，也就是說病歷中包含了《中醫診斷學》教學各個方面的內容，通過對病歷的研討、學習，就是對《中醫診斷學》內容的回顧。病歷中詳盡記載了主訴、現病史、個人史、家族史等項內容，對病歷的學習分析，有助于啟發學生如何去采集病情資料，最重要的是病歷是對臨床診療過程的真實記錄，因而病歷就是非常貼近臨床的\"實戰\"資料。所以對病歷的講解既能激發同學們的學習興趣，同時也是溫習學過內容的很好方法。②病歷中又包括對疾病資料的分析和診斷過程，所以學習病歷也有助于學生掌握和體會主癥診斷，如何辨別特征性癥狀，如何對大量的病情資料去偽存真、去粗取精而尋求疾病本質，怎樣全面分析、綜合等中醫辨證思維方法。③病歷書寫是每個學生的必修課，但幾乎每個剛剛入行者都覺得病歷的書寫是多么的困難，為此不少才畢業的學生因不會書寫病歷而苦惱不己，其根本原因就是在此方面的學習訓練太少，而\"病歷式\"教學剛好能彌補此方面的不足。

5 結論

中醫高等教育的改革正在日益深入，對中醫傳統教學方法和手段改革的大膽探索與實踐，已經在教學質量的提高和教學效果的改善等方面取得了良好的效果，并為整個中醫教學改革提供了有益的借鑒。

《中醫診斷學》實踐教學通過在實踐教學過程中對典型病例的直接觀察、比較和分析，讓學生在實踐中動手動腦，加深了對理論知識的記憶和理解，鞏固強化了所學的知識，強化了對學生四診操作技能、辯證和臨床思維能力的培養，使學生盡可能的運用其所學的知識去全面正確地收集病情資料，分析判斷病證，以盡快適應臨床實際的需要。因此，開展好中診實踐教學，使學生在臨床實踐中將抽象的理論知識轉變為具體的實際材料，是培養學生基本技能、提高學生實際動手能力的一個重要手段和有效途徑，應當得到充分重視并值得我們在實踐中不斷探索。

參考文獻：

[1]周岳君，陳玉翠.中醫診斷學教學思路與方法探討[J].中醫教育，2009，28（1）：44～46.

[2]周岳君，龔一萍.《中醫診斷學》教方法再探討，2011年7月全國第十二次中醫診斷學術年會論文集，168～171

[3]周岳君.對中醫診斷學臨床見習帶教的思考[J].中醫教育，2004，23（2）：77～78.

編輯/王海靜