肋間神經(jīng)阻滯麻醉與靜脈全麻在乳腺手術(shù)中的對(duì)比

摘要：目的 對(duì)比肋間神經(jīng)阻滯麻醉與靜脈全麻用于乳腺區(qū)段術(shù)中鎮(zhèn)痛效果、呼吸循環(huán)的影響、術(shù)后不良反應(yīng)及麻醉費(fèi)用對(duì)基層患者經(jīng)濟(jì)承受度的評(píng)價(jià)。方法 選取100例擬行乳腺區(qū)段手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組每組50例。A組：采用肋間神經(jīng)阻滯麻醉，以手術(shù)切口為中心取腋中線作為穿刺點(diǎn)予0.5%羅哌卡因阻滯3條以上肋間神經(jīng)。B組：局麻后分別予芬太尼，丙泊酚靜脈注射。結(jié)果 兩組術(shù)中麻醉效果均滿意，A組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，無(wú)呼吸抑制情況出現(xiàn)，平均費(fèi)用低，與B組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肋間神經(jīng)阻滯麻醉用于乳腺手術(shù)麻醉效果好，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意，安全性高，平均費(fèi)用低，適合基層推廣使用。

關(guān)鍵詞：肋間神經(jīng)阻滯；靜脈全麻；乳腺

乳腺包塊在女性患者中屬于常見病、多發(fā)病，屬于體表淺表手術(shù)，肋間神經(jīng)阻滯麻醉可以滿足鎮(zhèn)痛要求。本文擬對(duì)比肋間神經(jīng)阻滯麻醉與靜脈全麻在乳腺區(qū)段手術(shù)中麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)中呼吸抑制率及麻醉費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年6月～2014年6月我院行乳腺區(qū)段手術(shù)患者100例，均為女性，ASA評(píng)級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，年齡15～56歲，其中乳腺包塊84例，乳腺炎16例。將患者隨機(jī)分為A、B兩組每組50例，A組羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯麻醉，B組靜脈全麻。兩組患者年齡、身高均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P﹥0.05）。

1.2方法 所有患者術(shù)前30min，肌注阿托品0.5mg，魯米那0.1g，入室開通靜脈通道接多功能監(jiān)護(hù)儀。A組患者取平臥位，患側(cè)上肢外展捫枕部，以手術(shù)切口為中心取腋中線為穿刺點(diǎn)阻滯3條以上肋間神經(jīng)。麻醉者站患者頭段左手食指中指固定肋骨，皮膚表面皮丘后垂直刺中肋骨于肋骨表面注射局麻藥0.5ml，再向肋骨下緣滑行，行至肋骨下緣有落空感，傾斜注射器以針頭斜口方向?qū)?zhǔn)肋骨內(nèi)側(cè)面沿肋骨內(nèi)側(cè)面斜行進(jìn)針3～4mm，左手向上托舉針頭使針頭斜口緊貼肋骨內(nèi)側(cè)面固定針頭，回抽無(wú)空氣血液后注射局麻藥[1]。每束肋間神經(jīng)注射0.5%羅哌卡因7ml，總量21～28ml左右。B組患者平臥位，術(shù)者局麻成功后靜脈注射芬太尼0.02mg/kg，丙泊酚2mg/kg誘導(dǎo)劑，術(shù)中予丙泊酚0.4mg/kg.h維持。

1.3鎮(zhèn)痛評(píng)估 用VAS法：0分無(wú)痛，<3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為鎮(zhèn)痛差，10分為劇痛。本次研究中0～4分定為優(yōu)良，5～10分則為無(wú)效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSSl3.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)兩組患者的麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)中呼吸抑制率及麻醉費(fèi)用。其中肋間神經(jīng)阻滯麻醉組術(shù)中無(wú)1例出現(xiàn)呼吸抑制，術(shù)后2hVAS評(píng)分5分以上3例（6%），平均費(fèi)用202元。靜脈組術(shù)中7例發(fā)生呼吸抑制需面罩加壓給氧，術(shù)后2hVAS評(píng)分5分以上31例（62%），平均費(fèi)用330元。兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中VAS評(píng)分優(yōu)良率：A組94%（3例出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全需加用局麻），B組98%，A組與B組對(duì)比，優(yōu)良率稍低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后A組5例出現(xiàn)嘔吐癥狀，B組8例出現(xiàn)嘔吐，兩組比較B組術(shù)后嘔吐率高于A組但亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

肋間神經(jīng)阻滯麻醉如今已廣泛運(yùn)用于乳腺外科手術(shù)。超聲技術(shù)的使用更是使得肋間神經(jīng)阻滯麻醉日趨完善。而乳腺包塊是成年婦女常見病多發(fā)病，其確診金標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)檢查[2]。基層醫(yī)院常常在局麻加靜脈麻醉下行手術(shù)，由于局麻后使組織水腫造成解剖困難且極易造成腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散等原因?qū)е率中g(shù)困難及預(yù)后不良。我院于2013年6月起將肋間神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于乳腺包塊及乳腺炎手術(shù)，患者術(shù)中VAS評(píng)分優(yōu)良率達(dá)94%，對(duì)患者呼吸循環(huán)影響小，術(shù)后嘔吐、術(shù)后疼痛率較低、麻醉費(fèi)用低。筆者總結(jié)以往肋間神經(jīng)阻滯麻醉針頭固定不良回抽注藥時(shí)針尖移動(dòng)是導(dǎo)致氣胸及麻醉效果不良的主要原因。我科采取在肋骨下緣有落空感后，傾斜注射器以針頭斜口方向?qū)?zhǔn)肋骨內(nèi)側(cè)面沿肋骨內(nèi)側(cè)面斜行進(jìn)針3～4mm，左手向上托舉針頭使針頭斜口緊貼肋骨內(nèi)側(cè)面固定針頭，回抽無(wú)空氣、血液后注射局麻藥的方法有效的解決了針頭固定不良的問(wèn)題，提高阻滯成功率減少了氣胸的發(fā)生。

本次研究表明肋間神經(jīng)阻滯麻醉能產(chǎn)生滿意的軀體感覺(jué)阻滯，使手術(shù)在患者保持良好合作的前提下順利進(jìn)行。在術(shù)中呼吸抑制方面，A組呼吸抑制率為0%，B組靜脈全麻組由于靜脈麻醉藥物有一定的個(gè)體差異，術(shù)中需面罩加壓給氧的呼吸抑制常有發(fā)生，本組中7例患者出現(xiàn)呼吸抑制（達(dá)14%），體現(xiàn)了靜脈全麻組氣道管理的不確定性[3]。在鎮(zhèn)痛滿意率及術(shù)后疼痛方面，A組術(shù)中VAS評(píng)分優(yōu)良率94%術(shù)后2hVAS評(píng)分優(yōu)良率6%，對(duì)比B組VAS評(píng)分優(yōu)良率98%術(shù)后2hVAS評(píng)分優(yōu)良率62%。A組出現(xiàn)3例患者術(shù)中VAS評(píng)分大于5分，經(jīng)臨床分析效果欠佳原因多發(fā)生在患者比較肥胖定位不清造成穿刺中漏穿及穿刺不到位所造成，本組3例患者在術(shù)者輔助局麻后手術(shù)順利進(jìn)行。羅哌卡因作為長(zhǎng)效局麻藥維持時(shí)間長(zhǎng)可較為有效的緩解患者的術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用從而減少住院費(fèi)用[4]。在總體費(fèi)用方面：A組平均費(fèi)用202元，B組平均費(fèi)用330元。當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療作為一種特殊服務(wù)，不可避免的要牽涉到價(jià)格和性價(jià)比，本文中兩種麻醉方式的價(jià)格差距較大，我們麻醉醫(yī)師在確保安全無(wú)痛的同時(shí)，也應(yīng)該兼顧患者和醫(yī)保的承受能力。通過(guò)以上臨床觀察可以看出肋間神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于乳腺區(qū)段手術(shù)有對(duì)患者呼吸循環(huán)影響小，安全性高，術(shù)后不良反應(yīng)少，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]林海，王權(quán)光，張慧玲，等.超聲引導(dǎo)后路肋間神經(jīng)阻滯對(duì)帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者的療效[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（1）：47-49.

[2]吳利東，陳受琳，等.肋間神經(jīng)阻滯麻醉在乳腺手術(shù)中的臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2003，05：29-31.

[3]安剛，薛富善，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：264.

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編輯/哈濤