醫院高頻接觸的環境感染控制研究進展

摘要：醫院環境表面成為各種重要病原體的\"儲藏庫\"， 醫院高頻接觸的環境表面清潔質量令人擔憂，目前國內外對醫院高頻接觸的環境表面污染程度影響HAI的發生有大量循證研究，干預醫院環境衛生質量可以控制或終止醫院感染的暴發。

關鍵詞：高頻接觸；環境感染

[中圖分類號] R512 [文獻標識碼] A

醫院環境表面成為各種重要病原體的\"儲藏庫\"。據報道ICU環境污染是造成多耐藥菌鮑曼不動桿菌感染的重要原因[1]，另報道ICU環境污染可導致鮑曼不動桿菌肺部感染暴發，環境清潔能夠控制鮑曼不動桿菌的暴發流行[2]，MRSA和腸球菌在感染患者床單位及病房環境存在廣泛污染，從床墊、床架、門把手到水龍頭都能分離到MRSA。不斷增多的證據表明，醫院環境中臨近患者診療區域的手頻繁觸摸的部位，在傳播病原體給患者與HCW中，與其他遠離的環境表面相比，顯得更具有感染危險性[3]污染的醫院環境表面在CD、VRE、MRSA、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和諾如病毒等暴發流行與院內傳播中具有重要意義；改善環境衛生質量可以控制或終止暴發。

1高頻接觸的環境表面污染導致HAI暴發報道

在一起艱難梭菌醫院感染暴發中，地面、被褥、血壓計及工作人員手均被發現艱難梭菌芽胞，而此菌株經環境污染在某所醫院連續傳播25個月，該暴發與21個月以前的一個病例有關[4]。2008年7～12月，發生在安徽銅陵市某院的ICU耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的暴發，23名患者感染。環境污染調查共采集標本86份，結果分別在ICU醫務人員手、床架表面、床頭柜、呼吸機按鈕及管道、門把手、氧氣濕化瓶、監護儀按鍵、電腦鍵盤和鼠標、聽診器、電話機和室內空氣等54處（62.8%）檢出該菌。經腸桿菌屬基因保守重復序列PCR技術分析，23例感染者的分離株與10株（18.50%）環境分離株為同一克隆株[5]。浙江武義某院ICU的泛耐藥鮑曼不動桿菌暴發，患者罹患率為54%，經查感染來源于ICU污染環境。通過采取關閉病房、環境清潔與強化手衛生等綜合干預措施終止暴發[6]。

2高頻接觸的環境表面污染研究

鄰近患者診療區域內高頻接觸表面患者周圍被頻繁污染的物表： 床欄 、 床上用品、床邊桌、血壓計、靜脈注射泵、護士呼叫按鈕、尿液收集袋，近年來，鄰近患者診療區域高頻接觸的環境污染引起感染管理者的重視，有定植或感染者入住過的病房，會增加新入住患者感染同種病原體的危險性。這種現象在VRE、MRSA、CD、多重耐藥的銅綠假單胞菌，以及鮑曼不動桿菌等案例中可以見到。Boyce等發現MRSA感染患者居住的病房的環境檢出率為73%，而定植患者的檢出率為69%[7]。當腹瀉患者糞便中帶有MRSA時，頻繁接觸的表面MRSA檢出率如下：床欄100%，血壓計袖帶88%、電視遙控板75%，床頭柜63%，洗手盆63%[8]。感染或定植的患者附近的無生物環境表面可以成為MRSA傳播的細菌的\"儲藏庫\"。一起鮑曼不動桿菌的ICU感染暴發調查顯示，在患者周圍污染環境表面和床單位中檢出的菌株與感染患者屬同一克隆株，尤其是患者隔簾的污染，這種干性織物被認為是不動桿菌播散的重要\"儲藏庫\"[9]。據報道，鮑氏不動桿菌在環境中存活較長時間，感染率與醫院病房環境的污染程度有關，病原菌在患者之間的傳播率與醫院病房環境的污染程度正相關[10]。

3高頻接觸的環境表面清潔與監測研究

美國從上個世紀70年代中期開始，25%的醫院逐漸減少環境微生物采樣量或終止這項工作，最終大多數醫院放棄環境監測， CDC指南只推薦在暴發時開展環境監測。目前國內大多數醫院環境表面監測仍然關注Ι、Π類環境，環境監測成本昂貴，對鄰近患者診療區域內高頻接觸表面患者周圍被頻繁污染的物表研究甚少。GB15982-2012《醫院消毒衛生標準》指出當懷疑醫院感染暴發和疑似暴發與與醫院環境有關時，應進行目標微生物檢測。

發達國家把環境感染控制的重點轉移到對醫院環境清潔服務公司的監管上，一項清潔質量的目測法與微生物檢測、ATP法的比較研究顯示，病房環境清潔質量經目測法考核后發現，合格率達到82%，但經微生物與ATP法鑒定，合格率分別為30%與24%。應當將環境清潔度與手衛生作為醫院感染管理督查的重點之一。目前，ATP生物熒光技術在英國、美國等國家已廣泛用于醫院環境衛生質量的考核[11-13]。在監測技術上不斷引入新技術，如ATP生物熒光檢測法用于醫院感染管理現場干預?，F已發展多種熒光制劑，如膠劑、粉劑和水劑，用于標記病房清潔前的高頻接觸表面。微生物監測是環境清潔評估的\"金標準\"。

近年來國際醫院感染界更關注臨近患者區域高頻接觸的環境表面，樹立清潔單元理念，以臨近患者診療區域內表面為一個清潔單元；感染患者完成一個單元的清潔后更換清潔工具與清潔劑和消毒劑； 使用清水和清潔劑低水平消毒劑（或含有消毒劑的清潔劑）規范表面清潔操作，消除盲點，預防清潔工具與消毒劑/清潔劑\"二次污染\"， 污染清潔工具成為傳播病原微生物媒介。潮濕拖把的重度微生物污染，在清潔過程中有可能會播散污染。污染的抹布擦硬質表面，抹布會污染手、設備和其它表面。醫院清潔材料與設備，如抹布、拖把、水桶、手套等應采用顏色編碼。推薦建立拖把、抹布的去污、維護與保存的標準化策略。

質量監測與反饋教育干預，清潔工是醫院感控團隊的關鍵部分。應建立醫院清潔分類及衛生標準，成立清潔質量培訓與稽查小組，建立環境稽查單，將監測結果與清潔服務公司通報，研究循證干預措施，確?；颊甙踩?。

環境感染控制需要不斷積累證據，開展污染\"閾值\"與感染暴發關系研究；探索并建立國際公認可接受的醫療機構環境表面清潔的微生物\"基值\"；開展多中心大樣本、具有良好設計的前瞻性研究，不斷積累環境感染及干預證據。

參考文獻：

[1]陳超男，重癥監護室泛耐藥鮑曼不動桿菌感染暴發流行調查與控制[J].中國消毒學雜志.2010.27（2）：203-204.

[2] 陳春燕，陳翠芳，鄒義春，等.A重癥監護病房鮑氏不動桿菌感染流行病學調查及控制[J].中華醫院感染學雜志，2011，12（21）：2430-2431.

[3]Dancer S J，White L，Robertson C. Monitoring environmental cleanliness on tow surgical wards[J].Int J Environ Health Res，2008， 18（5）：357-364.

[4]李金娜，莊玉梅，王紅梅，等.ATP生物熒光檢測法用于醫院感染管理現場干預的研究[J].中華醫院感染學雜志.2013.23（15）：3817.

[5]周東升，鮑風，林榮，等. ICU耐碳青霉烯類鮑氏不動桿菌醫院感染監測與控制[J].中華醫院感染學雜志.2011.21（6）：1082-1085.

[6]陳超男. 重癥監護室泛耐藥鮑曼不動桿菌感染暴發流行調查與控制 [J]. 中國消毒學雜志.2010.27（2）：202-203.

[7] Boyce J M，Potter-Bynoe G，Chenevert C， et al.Environmental contamination due to methicillin-resistant Staphyloccus aureus：possible infection control implications[J]. Infect Control Hosp Epidemiol， 1997， 18（9）：622-627.

[8] Boyce J M，Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection[J]. J Hosp Infect， 2007.65Suppl2：50-54.

[9]Das I，Lambert P，Hill D，et al. Carbapenem-resistant Acinetobacter and role of curtains in an outbreak in intensive care units[J].J Hosp Infect， 2002.50（2）：110-114.

[10] 胡必杰，宗志勇.多重耐藥菌感染控制最佳實踐[M].上海：上?？茖W技術出版社，2012.

[11]Lewis T，Griffith C，Gallo M， et al.A modified ATP benchmark for evaluating the cleaning of some hospital environmental surfaces[J]. J Hosp Infect， 2008，69（2）：156-163.

[12] Boyce J M，Havill N L，Dumigan D G， et al.Monitoring the effectiveness of hospital cleaning practices by use of an adenosine triph sphate bioluminescence assay[J]. Infect Control Hosp Epidemiol， 2009， 30（7）：678-684

[13] Boyce J M， Havill N L，Lipka A， et al.Variations in hospital daily cleaning practices[J]. Infect Control Hosp Epidemiol， 2010， 31（1）：99-101

編輯/康潔