雙腔耐高壓PICC置管在異基因造血干細胞移植中的應用及護理

造血干細胞移植術的不斷發展為惡性血液病患者帶來了根治的希望，然而移植前建立安全可靠的雙路靜脈通道是保證治療順利進行的重要前提，現收集本院血液科自2013年異基因造血干細胞移植患者應用雙腔耐高壓PICC置管的情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 資料來于2013年12月～2014年8月在本院行異基因造血干細胞移植的患者，均接受了巴德高壓注射型PICC導管 5Fr（雙腔）置入，本組共41例，其中男性23例，女性18例，年齡15～61歲。其中急性淋巴細胞白血病15例，慢性粒細胞性白血病10例，非霍奇金淋巴瘤8例，急性髓細胞白血病6例，骨髓增生異常綜合征1例，皮膚T細胞淋巴瘤1例。

1.2置管方法 根據靜脈條件，應用改良塞丁格技術（MST）進行雙腔耐高壓PICC導管置入，如靜脈條件差的患者在血管超聲儀的引導下采用MST穿刺技術置管。

2雙腔耐高壓PICC管路護理

2.1置管前護理 置管前評估患者，了解患者的凝血功能、心理狀態等。向患者講解雙腔耐高壓PICC置管的優點、目的、意義、方法及置管后的維護，放松患者緊張的情緒。

2.2置管后預防出血的護理 本組41例均在穿刺點予藻酸鹽敷料+透明敷料固定，再用彈力繃帶加壓包扎。并囑患者24h內穿刺側上肢減少活動，只可做握拳、松拳活動，24h換藥后根據情況可逐漸增加活動。指導患者使用握力球，促進血液回流，減輕手臂腫脹。同時，囑患者前3d不可向穿刺側側臥，3～5d后出血止。保持局部清潔干燥，置管側上肢不提重物，避免做引體向上、托舉啞鈴等活動。注意觀察穿刺部位有無靜脈炎呈發紅、疼痛、腫脹情況及有無滲血。本組中有10例發生機械性靜脈炎，經過微波治療儀照射30min/d，硫酸鎂濕敷，酒精濕敷及喜療妥局部外涂措施后治愈。有5例患者出血較多，與血小板過低有關，經過止血藥物凝血酶凍干粉局部使用及延長彈力繃帶加壓包扎止血時間，減少上肢活動措施后止血。

2.3輸液后護理 每次輸注液體完畢后，用10ml生理鹽水脈沖式沖洗導管的每個管腔，此外，應用50u/ml肝素鹽水正壓封閉導管的每個腔。每次輸血、脂肪乳等高黏滯性的藥物后應立即用10ml生理鹽水脈沖式沖管后再輸其他液體。

2.4導管穿刺點處護理 常規每7d 1次更換IV3000 透明敷貼及正壓接頭。如遇貼膜起皺、翹起或被水浸漬應及時更換貼膜。經臨床使用發現IV3000 透明敷貼的使用可以有效減少殘膠率。定期更換思樂扣，研究發現，思樂扣固定裝置是無菌包裝，且不含有乳膠，其\"免縫式\"固定方式減少創傷、防止導管滑脫移位、減少與縫合固定相關的潛在并發癥。

2.5預防導管堵塞的護理 導管堵塞一般為血栓性堵塞，常為封管方法不正確及輸液過程中處理不當有關。本組中有6例不同程度導管不暢現象，將常規輸注液體的管道要與輸注環孢素A液體的管道每日交換，輸注環孢素A的管道每12h用10mlBD預充注射器脈沖式沖洗1次，稀釋肝素液封管的措施，導管不暢現象解決。如輸注血液制品及高濃度液體均應及時脈沖式沖洗管道并更換輸液接頭，輸液完畢后雙管腔同時脈沖式正壓封管，以防導管堵塞。

2.6堵管的處理 一旦發生堵管可用50u/ml肝素液脈沖式反復沖洗，無效可用尿激酶1萬u+生理鹽水2ml溶解，方法為三通管分別接PICC導管、空注射器、抽有尿激酶注射器，先用空注射器抽吸PICC導管使之形成負壓后關閉空注射器側，打開尿激酶側注射器，利用負壓將尿激酶溶液吸入PICC導管內，留置30min后回抽見血表示管道暢通，抽出尿激酶溶液及少許血液棄去。

3 討論

3.1異基因造血干細胞移植患者輸液量大，需輸注4000～5000ml/d液體，需要24h勻速輸注環孢素A，環孢素A與藥物易發生反應，且輸注量要十分精確，需要單獨的管腔輸注，大劑量的化療及化療前后的水化、堿化、靜脈高營養、血液制品等輸注需從另一管腔完成，雙腔耐高壓PICC導管雙管腔流速可達532ml/h，可滿足異基因造血干細胞移植的需要。雙腔耐高壓PICC導管在具備PICC導管功能基礎上，可耐受300PSI（磅/平方英寸，相當于2086.5Kpa）的壓力，可使流速高達5ml/S。

3.2異基因造血干細胞移植的患者需進行增強CT掃描可通過紫色的耐高壓管道注射高壓造影劑，無爆管及不適感、疼痛感，可減少完成CT掃描時間，減少藥物外滲的風險。

3.3因為雙腔耐高壓PICC為前斷開口，可以從導管內抽取血液進行血液指標化驗，但前提條件是必須關閉另一通道，保證化驗結果的準確性。護士抽取血標本前用10ml生理鹽水脈沖式推注雙管道后。關閉一條管道拇指夾，從另一管道抽取血液。放棄的血液量，根據美國特殊護理護士協會（AACN）的建議，應為導管死腔量的2倍，護士可根據患者導管的置入長度進行計算抽取的血液，雙腔耐高壓導管若不裁剪，最多的棄血量約1.5ml。

3.4此導管具有置管方便、保留時間長（1年）、不易發生感染的特點，因為導管的反向漸細倒錐型設計使得它具有填塞止血及防止穿刺點滲血的作用，也降低穿刺處血腫的發生。導管的抗扭結性使透明敷料固定時， 導管不需要放置成\"S\" 形， 彎曲成一個大于2 cm 松散的\"U\"形即可。

3.5雙腔耐高壓PICC上的拇指夾設計將導管與外界隔離，確保導管處在封閉狀態。與楔形夾相比，拇指夾簡便易操作，提高臨床護理人員可操作性。

4小結

雙腔耐高壓PICC導管一次置管可雙通道同時給藥，符合造血干細胞移植患者移植用藥多、補液量大、配伍禁忌多、24h不間斷補液、治療周期長的特點，在異基因造血干細胞移植中為置管首選。

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編輯/康潔