中樞神經系統特發性炎性脫髓鞘疾病

摘要：中樞神經系統特發性炎性脫髓鞘疾病（IIDDs）是一組病因上與自身免疫有關，在病理上與中樞神經系統脫髓鞘炎癥為主的疾病。它主要包括多發性硬化（MS）、視神經脊髓炎（NMO）、臨床孤立綜合癥（CIS）、急性脊髓炎（Acute transverse myelitis， ATM）、播散性（腦）脊髓炎（ADEM）等。這些疾病具有相似的誘因、病理因素，但在組織學、影像學、臨床表現以及治療上均有一定的差異。有很多方面尚處于研究探索階段，是近年來且國內外學者感興趣和研究的熱點。

關鍵詞：脫髓鞘疾病；多發性硬化；視神經脊髓炎；臨床孤立綜合征

1 概念及定義

1.1多發性硬化（MS）與視神經脊髓炎（NMO） MS是臨床上較為常見脫髓鞘性疾病，一般發病年齡在20～40歲，歐美人多見，發病率>30～60/10萬人，亞洲少見，亞洲發病率<5/10萬人[1-2]。 最常累及的部位為：腦室周圍白質、視神經、脊髓、腦干和小腦，大多數患者表現為反復發作的神經功能障礙，多次緩解復發，主要臨床特點為癥狀體征的空間多發性和病程體征的時間多發性。

NMO是1894年由Devic首次描述。亞洲人易感、是一種損傷視神經及脊髓為主的急性或亞急性的脫髓鞘疾病，視力和脊髓損害可以相繼發生、也可以同時發生。2004年Lennon等先后發現并證實NMO患者的血清中特異性靶點是AQP4（NMO-IgG就是AQP4-Ab）。NMO-IgG抗體的發現表明NMO是一種自身免疫性通道病。NMO-IgG診斷NMO患者敏感度和特異性都明顯提高。目前診斷上以2007年Wingerchuk診斷標準。

NMO與MS不同點一般歸納見于下表，但MS與NMO內在關系、以及疾病的轉歸仍有待于進一步闡明。

1.2臨床孤立綜合癥（CIS） 急性或亞急性發作的中樞神經系統脫髓鞘疾病，累及視神經、腦干、小腦或脊髓，或上述多個部位，并除外其他疾病[3-5]。它可以是多種脫髓鞘疾病的首發表現，有多發性硬化，視神經脊髓炎，脊髓炎及急性播散性腦脊髓炎等多種轉歸。

1.3急性脊髓炎（ATM） 是炎性、脫髓鞘、感染性脊髓病，有多種臨床表現，可以與MS、NMO、系統性自身免疫病和感染相關聯，也有的ATM為非特異性（稱為特發性ATM）。

1.4播散性腦脊髓炎（ADEM） 是一種廣泛累及中樞神經系統白質的急性炎癥性脫髓鞘病。該病常見于病毒感染或疫苗接種后，病理病變因檢不出病毒、因此認為本病是自身免疫損傷所致，而不是病理性腦炎。

2 國內外研究現狀

IIDDs的臨床特征（包括人口學特征、首發癥狀、實驗室檢查、影像學等）及病程演變是近年來國內外研究的熱點。

2.1 MS 在全球的分布是不同的，歐洲的蘇格蘭是高發病率區。MS的發病與人種、地域、緯度等都有相關。過去認為亞洲發病率低，但近年研究發現亞洲MS的患病率有上升趨勢。2013年馬來西亞學者研究了本國MS的臨床特征發現：男/女比例為5：1， 平均發病年齡為（28.6±9.9）歲，發病患者中馬來人最多，其次是華人、印度人和其他種族，華人更多表現為視神經脊髓癥狀和NMO疾病譜而不是經典的MS[6-7]日本15%～40%的MS為\"視神經脊髓\"型（opticospinal type），亞洲型MS比經典的MS發病年齡相對較大，女性比男性更多，它選擇性侵犯視神經和脊髓，且發病率比歐美低[8-9]。而包頭地區位于北緯40°附近，具有一定的代表性，尚未有相關報道，所以從臨床特征、輔助檢查及影像學等多方面都是我們可以深入挖掘和研究的目標。

2.2 NMO 近年國外有研究NMO臨床特征發現：典型的NMO多累及頸髓和上胸段脊髓，病損≥3個椎體的長節段脊髓炎（LETM）或者從頸髓開始的較局限橫貫性脊髓炎延及腦干，可能會導致呼吸衰竭和/或持續難治的呃逆和惡心癥狀，這些都是NMO的典型癥狀。最近檢測到人類AQP4的多態性：AQP4等位基因的不同導致AQP4的異構體在不同種族和人群中是不同的，由此對于中樞神經系統的損害因種族不同而存在差別[10]。所以在本地區研究具有中國\"特色\"的NMO是非常有意義的，不管從臨床特征還是實驗室檢查、影像學特征等。

2.3 CIS CIS患者可以保持長期不復發，或者轉變成臨床確診的MS（clinically definite multiple sclerosis， CDMS）、NMO或者最終診斷為神經系統其他疾病。西方有不少CIS的縱向研究我們知道轉化成CDMS的預后影響因素有很多，至今中國還缺少這方面的報道，2013年Yaou Liu等（宣武醫院）首次在中國做了42例CIS的3年隨訪研究，描述了臨床、發病特點與轉變成CDMS或NMO之間的關系[11]，發現CIS患者主要的首發癥狀為脊髓受累，只有1例最終診斷為NMO提示NMO或許在中國比CDMS更少，但缺乏系統性的隨訪，且病例數少，是否能完全符合我國CIS的臨床特征還需要更多的研究來進一步驗證并完善。

2.4 ATM 2002年國際脊髓炎聯合工作組（TMCWG）提出特發性急性脊髓炎（idiopathic acute transverse myelitis， IATM）的診斷標準[12]。2013年Cobo Calvo A等研究了急性脊髓炎發展轉化，發現平均隨訪2.9年后有13%的患者轉化成MS，尿道括約肌功能障礙和長節段脊髓炎與預后差明顯相關[13-15]。但結果尚需擴大樣本，并在其他地區進一步驗證。這正是我們課題的研究內容。

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編輯/哈濤